Бариатрическая хирургия по лечению ожирения

Бариатрическая хирургия при ожирении

Бариатрия — это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса.

В США операции бариатрической хирургии проводятся более 200 000 раз в год, что составляет почти две трети от числа бариатрических операций во всем мире. Разработка более безопасных лапароскопические подходов сделала эту операцию более популярной.

Показания

Чтобы претендовать на бариатрическую операцию, пациенты должны:

  • располагать приемлемым риском на проведение операции, я быть хорошо информированным и мотивированным,
  • безуспешно попробовать все разумные нехирургические методы похудания и справиться со всеми осложнениями, вызванными ожирением,
  • иметь ИМТ >40 кг/м 2 или ИМТ >35 кг/м 2 плюс серьезные осложнения (например, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, синдром обструктивного апноэ, липидный профиль с высокой степенью риска), которые могут быть значительно уменьшены с потерей веса от 5 до 10%.

К противопоказаниям относятся неконтролируемая депрессия или психоз, компульсивное переедание,злоупотребление наркотиками или алкоголем, тяжелые коагулопатии, и неспособность соответствовать потребностям питания, включая пожизненное восполнение витаминов (при наличии показаний). Пригодна ли бариагрическая медицина для пациентов 180 кг, открытое оперативное вмешательство будет, скорее всего, более успешным. Примерно в 8% всех случаев (реже у опытных хирургов) операция, начатая лапароскопически, должна быть завершена как открытое оперативное вмешательство.

Операции могут быть ограничительным, мальабсорбтивными, или обоюдными.

Ограничительные операции. Ограничительные операции ограничивают объема желудка для съеденной пищи. Это помогает уменьшить потребление пищи, вероятно, из-за ранней сытости. Эти эффекты могут быть частично побежден пациентов, которые потребляют Польше калорийных жидких пищевых продукции например, молочные коктейли и алкоголь), которые быстрее эвакуируются.

Регулируемое бандажирование желудка составляет около 15% бариатрических процедур, проводимых в США; эта операция более распространена в Европе, а в настоящее время набирает популярность и в США. Эта вторая по распространенности процедура, проводимая на пациентах, страдающих от ожирения. Бандаж накладывают вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на две части: небольшой верхний мешок и более объемный нижний мешок. Физиологический раствор вводят в бандаж через чрескожное отверстие для доступа. После введения физиологического раствора бандаж увеличивается в размерах, снижая диаметр прохода через желудок. В результате верхний мешок наполняется быстрее, отправляя сигнал в головной мозг о том, что желудок заполнен; пациенты принимают менее объемные порции и со временем существенно сбрасывают вес. Эту процедуру обычно проводят лапароскопическим методом. Физиологический раствор можно удалить, тем самым увеличив проход. Несмотря на то, что потери веса вследствие бандажирования желудка немного ниже по сравнению с процедурой шунтирования желудка с гастроеюанастомозом по Ру, процент смертности и заболеваемости при нем гораздо ниже, и бандажирование желудка является обратимой процедурой в случае необходимости.

Вертикальная ленточная гастропластика, обычно больше не делается. Для разделения желудка на небольшой верхний мешочек и больший нижний мешочек применяется степлер. Вокруг места выхода верхнего мешочка в нижний закрепляется нерастягивающаяся пластиковая лента.

Мальабсорбтивные процедуры. Мальабсорбтивные процедуры,такие как билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки и гастроеюноанастомоз по Ру, приводят к тому, что съеденная пища идет в обход части желудка и тонкой кишки, создавая мальабсорбцию, которая приводит к потере веса. Эти процедуры также являются ограничительными.

Гастроеюноанастомоз по Ру. На него приходится около 80% бариатрических процедур в США. Его часто можно выполнить лапароскопически. Небольшая часть проксимальной части желудка отделяется от остальной, создав желудочный мешочек объемом менее 30 мл. Потому что объем желудка меньше, насыщение наступает раньше. Кроме того, пища идет в обход части желудка и тонкой кишке, где она обычно поглощается, уменьшая количество поглощаемой пищи и калорий. Мешок соединен с проксимальным отделом тонкой кишки с узким отверстием, создавая еще больше ограничений. Сегмент обходного проксимального отдела тонкой кишки и, следовательно, обойденный желудок прикреплен к дистальной части тонкой кишки, что позволяет желчным кислотам и ферментам поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудочно-кишечного тракта; это смешивание ограничивает мальабсорбцию и недостаточность питания. Из-за созданного гастроэнтероанастомоза, после высоких гликемических нагрузок могут возникнуть симптомы, похожие на демпинг-синдром; симптомы (головокружение, потоотделение, тошнота, боли в животе, диарея) могут затруднить потребление таких пищевых продуктов вследствие неблагоприятного физического состояния.

Билиопанкреатическое шунтирование. Часть желудка удаляется, что вызывает ограничения. Оставшаяся часть опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Двенадцатиперстную кишку анастомозируют с подвздошной кишкой, минуя большую часть тонкой кишки, в том числе сфинктер Одди; возникает мальабсорбция. Эта технически сложная процедура, но иногда ее можно выполнить при помощи лапароскопии. Впоследствии часто развивается нарушение всасывания и недостаточность питания.

Предоперационная оценка

Оценка должна определить, обладают ли пациенты психологической решимостью изменить образ жизни и приемлемы ли операционные риски. Проводится тестирование на апноэ.

Обширное предоперационное обследование, вероятно, не требуется. Однако у некоторых пациентов, страдающих патологическим ожирением (ИМТ >50 кг/м2), обследование сердца, легких, ЖКТ с оценкой метаболических и психологических проблем помогают выявить пациентов с приемлемым операционным риском и выбрать соответствующее лечение. Для таких пациентов рутинная предоперационная проверка включает:

  • Функциональные пробы печени: увеличенное количество печеночных ферментов, особенно АЛТ, являются общераспространенным явлением, но не противопоказанием для хирургической операции.
  • Тестирование функций почек: если почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации увеличивается, более вероятно развитие протеинурии, и может быть увеличен почечный клиренс препаратов. Таким образом, дозы препарата, возможно, следует скорректировать.
  • ЭКГ и эхокардиография: эти исследования необходимы, потому что клиническое выявление сердечной недостаточности и легочной гипертензии у пациентов, страдающих от ожирения, затруднительно. Признаки сердечной недостаточности (например, увеличение давления в яремной вене, увеличение печени, влажные хрипы в легких) трудно определить при избыточном количестве жира в организме. Также трудно определить легочную гипертензию, потому что многие пациенты не могут заниматься физическими упражнениями до того предела, когда появляется одышка при физической нагрузке, усталость, или обмороки. Легочная гипертензия диагностируется, если эхокардиография показывает недостаточность трехстворчатого клапана и ЭКГ показывает высокие R волны, правый уклон оси и напряжение правого желудочка.
  • Исследование сна: полисомнорафия может подтвердить наличие синдрома обструктивного апноэ сна, который является распространенным нарушением, и определить его тяжесть. Индекс апноэ-гипопноэ свыше 30 сигнализирует о высоком риске заболеваемости и преждевременной смерти.

Риски

Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является раневая инфекция (примерно 3%), наиболее распространенным поздним осложнением является стеноз анастомоза желудка (примерно 5%).

Другие ранние осложнения включают раневую инфекцию, послеоперационную грыжу, непроходимость тонкого кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, вентральную грыжу, тромбоз глубоких вен, и пневмонию. Эти осложнения могут повлечь значительную заболеваемость, продление госпитализации и увеличение расходов.

Наиболее распространенной причиной ранней (в течение примерно 6 нед) послеоперационной смерти (до 0,5%), является легочная эмболия, а затем протечка анастомоза. Единственным ранним признаком протечки анастомоза может быть тахикардия. Менее распространенные причины ранней послеоперационной смерти — инфаркт миокарда, пневмония и кишечная непроходимость.

Позже проблемы могут включать длительную тошноту, рвоту, вызванную непроходимостью тонкого кишечника, и анастомозный стеноз. Дефицит пищевых веществ может быть результатом недостаточного питания, недостаточного дополнительного приема биодобавок или мальабсорбции. Могут развиться метеоризм с неприятным запахом, диарея или оба этих нарушения, особенно после мальабсорбтивных процедур. Нарушается абсорбция кальция и витамина D, в результате чего может возникнуть недостаточность, а иногда гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз. При продолжительной рвоте, возникает дефицит тиамина. После гастроеюноанастомоза по Ру может возникнуть дефицит железа. Больные могут иметь симптомы рефлюкса, особенно после билипанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки. После быстрой потери веса, может развиться желчно-каменная болезнь.

Пищевые привычки могут быть нарушены. Адаптация к новым пищевым привычкам затруднена.

Прогноз

В целом риск смерти в течение 30-дневно-го послеоперационного периода составляет от 0,2 до 1%. Риск выше у пожилых пациентов и у пациентов, к которым применяли вскрытие, страдающие чрезвычайным ожирением (>50 кг) или у которые установлена недостаточность органа. При лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка риск смерти может быть низким. Риск смерти почти в 3 раза выше в больницах, которые делают менее 50 таких процедур в год, чем в тех, которые делают их в год свыше 150. Американское общество бариатрической хирургии может назначать больницы с лучшими результатами в качестве центров передового опыта на основе ресурсов и отличных краткосрочных и долгосрочных результатов.

У большинства пациентов, как правило, излечиваются сопутствующие заболевания (например, нечувствительность к инсулину, дислипидемия, артериальной гипертензия, синдром обструктивного апноэ во сне, синдром поликистозных яичников, безалкогольный стеатогепатит).

Средние потери избыточного веса (реальный вес минус идеальный вес) примерно 60% или примерно от 40 до 60 кг у большинства пациентов. В зависимости от процедуры, потеря избыточного веса может варьировать между 50% и 70%; потеря, как правило, меньше при банда-жировании желудка и несколько выше при гастроеюноанастомозе по Ру. У многих пациентов потеря веса первоначально быстрая, примерно через 2 года выравнивается, после чего пациенты могут медленно восстановить вес.

Настроение, рабочие и личные отношения обычно улучшаются.

Данные долгосрочного последующего врачебного наблюдения еще не доступны, потому что эти процедуры являются относительно новыми.

Последующее врачебное наблюдение

Состояние пациентов следуют контролировать каждые 4-6 нед, если потеря веса наблюдается быстро (как правило, в течение первых 6 мес после операции), затем каждые 6 до 12 мес. Контролируют массу тела и артериальное давление, и пересматривают привычки в еде. При каждом посещении врача делают анализы крови (как правило, эритроцитов, электролиюв, глюкозы, азота мочевины, креатинина, альбумина и белка) и функции печени. Если щелочная фосфатаза увеличивается, то измерит! уровень паратиреоидного гормона; если уровень паратиреоидного гормона оказываемся атипичным, то контролируют плотность костной ткани. Если потеря веса превышает порядка 9 кг/мес, следует планировать как минимум ежемесячное посещение врача, а анализы крови должны включать определение уровней магния, фосфора, витамина B12 и железа. Иногда необходим прием биологически активных добавок к пище.

Использованные источники: www.sweli.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Лечение ожирения пансионат

  Степени ожирение как определить

Бариатрическая хирургия

Ожирение (избыточный вес) – считается серьёзной медицинской, психологической и социальной проблемой. Бариатрическая хирургия – лечение ожирения у людей, страдающих лишним весом, не прошедших стандартную терапию либо не получивших желаемого эффекта. Проведение хирургического вмешательства для нормализации массы тела назначается по показаниям.

Что собой представляет бариатрическая хирургия

Если консервативное лечение избыточного веса в долгосрочной перспективе не удалось, рассматривают оперативное лечение. Бариатрическая и метаболическая хирургия – наиболее быстрорастущие области хирургии.

Причиной расширения бариатрической хирургии являются:

  • Ожирение и связанное с этим нарушение обмена веществ;
  • Неэффективное консервативное лечение ожирения;
  • Долгосрочная потеря веса после бариатрической хирургии;
  • Безопасность процедуры в эпоху лапароскопии.

Показания к бариатрической хирургии

Бариатрия – эффективный метод, целью становится снижение риска для здоровья от развития сильного ожирения. Врач по определённым критериям может направлять больного на процедуру. Показания к проведению операции:

  • У пациентов с ожирением с ИМТ (избыточная масса тела) 40 или более.
  • Если человек страдает от осложнений, связанных с большим весом, сопутствующей патологии (ИМТ не менее 35).
  • Безрезультатное традиционное лечение ожирения.

Заболевания, связанные с избыточным весом:

  • Диабет 2 типа;
  • Гипертония;
  • Апноэ во сне;
  • Метаболические синдромы;
  • Дислипидемия;
  • Сердечно-сосудистые заболевания;
  • Ортопедические проблемы;
  • Онкологические заболевания;
  • Сложности фертильности становятся показанием к бариатрии.

Показание определяется индивидуально в зависимости от состояния, возраста, связанных заболеваний, собственного отношения пациента к проблемам со здоровьем.

Пациент информируется о видах бариатрии, ожидаемом эффекте, осложнениях и побочных эффектах, противопоказаниях и мотивируется для операции. Без активного участия пациентов нельзя ожидать, что лечение достигнет оптимального результата.

Опыт и диапазон доступных операций, личное предпочтение конкретного бариатрического хирурга играют ключевую роль в выборе подходящего хирургического метода.

После бариатрии хирург должен помогать пациенту в реабилитационном периоде. Пациент должен заниматься здоровьем и вести правильный образ жизни. От этого зависит время восстановления организма.

Виды операций

Бариатрическая хирургия – спасательное мероприятие в долгосрочной перспективе. Риски, связанные со здоровьем от серьёзного ожирения, значительно выше, чем от бариатрической хирургии. Центр, где делают процедуру, специально оборудуется.

Процедуру проводят при помощи эндоскопических инструментов и оборудования.

  1. Внутрижелудочный баллон – распространённый метод хирургического лечения. Это силиконовый баллон (изготовлен из медицинского силикона), наполненный 500 мл солевого раствора (физический раствор), вводится в желудок и вызывает чувство сытости. Процедура продолжительностью 15-20 мин проводится без проколов и надрезов. Пустой баллон вводят в желудок с помощью трубки через глотку, заполняя физраствором. У пациента появляется мнимое чувство сытости, он употребляет меньше еды после проведения процедуры. Желудок постепенно уменьшается. Через 6 месяцев баллон извлекают обратным способом. Пациент в этот же день может выписываться.
  2. Лапароскопическая регулируемая повязка для желудка. При процедуре ничего не удаляется из брюшной полости, на желудок накладывают кольцо, называемое «бандаж». Используется регулируемая повязка, размер возможно увеличивать либо уменьшать. В этом случае человек ощущает чувство сытости от половинки яблока.
  3. Рукав желудка (резекция желудка) – лапароскопический объем желудка уменьшается на 75-85%. Желудок разрезают продольно и накладывают стежки по длине. Это новая лапароскопическая операция, при вмешательстве удаляют боковую часть желудка, чтобы уменьшить объем.

Сегодня операции проводятся в Научном центре акушерства и гинекологии и перинатологии (НЦАГиП).

Подготовка к операции

К операции важно подготовиться. Грамотные подготовительные меры увеличивают положительный исход процедуры. Перед проведением бариатрии обязательна консультация врача и сбор анализов.

  • Пациент должен пройти УЗИ, ЭКГ, флюорографию, гастроскопию.
  • Сдать кровь и мочу на лабораторное исследование.
  • Требуется разрешение терапевта на допуск к операции.
  • За 7 дней до процедуры отменить приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови.
  • Необходимо соблюдать лечебную диету. Разрешается употреблять легкоусвояемую нежирную пищу. Запрещается принимать алкогольные напитки.
  • За 10 дней прекратить курение.
  • В день операции нельзя пить и есть. Процедуру делают натощак.

Клиника бариатрической хирургии оснащена необходимым оборудованием. Важно выбрать опытного врача для хирургической процедуры.

Противопоказания к бариатрической хирургии

С расширением лапароскопических бариатрических показателей сократилось число противопоказаний. Перечень признаков, при которых проведение процедуры не желательно:

  • Психологические расстройства пациентов считаются абсолютными противопоказаниями, которые не позволяют адекватного послеоперационного сотрудничества.
  • Кардиореспираторная, почечной или печёночной недостаточности (снижение функции почек).
  • Злокачественные опухоли.
  • Системные заболевания, гипертония.
  • Иммунные нарушения.
  • Гормонально условное ожирение.
  • Беременность.
  • Пациентам с алкогольным циррозом печени.
  • Наркоманам и больным, страдающим от психоза.

Операционные риски, преимущества бариатрии

Каждая процедура в общей анестезии подвержена риску, показатель не выше в случае лапароскопической хирургии, чем риск, связанный с рутинными действиями (лапароскопическое удаление желчного пузыря или аппендикса). Осложнения ниже 5% и смертность ниже 0,3%-1%. Индивидуальные бариатрические процедуры оцениваются механизмом и весовым эффектом, долговременной надёжностью и безопасностью.

Простые хирургические действия занимают меньше времени, имеют небольшие операционные риски и низкую смертность. Чем сложнее операция, тем больше производительность и больший объем анастомозов, комбинация пищеварительного тракта, в которой может возникнуть утечка, заражение, послеоперационный риск выше.

Отдельные бариатрические процедуры имеют выраженный метаболический эффект. Это касается желудочных обходов, действующих не только на механическое снижение ёмкости желудка, но вдобавок через нервные пути, блуждающие нервы, гормональные воздействия с помощью инкретина (гормоны, вырабатываемые в пищеварительном тракте).

Кроме того, рукав для резекции желудка имеет улучшенный процесс обмена веществ, чем, к примеру, гастрический бандаж. Операции с метаболическим эффектом более выгодны у пациентов с сахарным диабетом 2 типа либо прочих нарушений обмена веществ. Сахарный диабет 2 типа улучшится, полностью исчезнет, если метаболический инсульт не будет показан позже, после многолетнего промежутка, на этапе, когда фактическое производство инсулина полностью исчезло.

С точки зрения пациента с ожирением важно знать, что риски хирургического вмешательства ниже, чем риски, связанные с ассоциированным заболеванием, исключительно при длительном консервативном лечении тяжёлого ожирения.

Отсрочка бариатрии может привести к ухудшению состояния здоровья из-за сильного ожирения. Дополнительная важная информация для бариатрического пациента заключается в том, что он сам может несколькими способами внести существенный вклад в плавный и неосложнённый ход операции. Человек должен выбрать хорошую клинику, регулярно участвующую в этом типе хирургии, имеющую опыт работы в области бариатрии, риск осложнений значительно ниже.

  • Быстрый восстановительный послеоперационный период.
  • Применение высоких технологий для проведения процедуры.
  • Положительный результат после проведения операции.
  • После бариатрии не наблюдаются сильные боли.
  • Небольшое травмирование, косметический эффект.

Использованные источники: gastrotract.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Хирургические лечения ожирения

  Лечение ожирения пансионат

Хирургическое лечение ожирения

Лечение ожирения хирургическим путем

Как снизить избыточную массу тела? Посредством диеты, физических упражнений, медикаментозного лечения. Но все это длительно, утомительно, да и накладно. А может взять, сдеалать операцию по удалению жира и одним махом вырезать все «лишнее»?

Да, такие методы в свое время проводились. Хирург с помощью обычного механического разреза удалял жировой «фартук» с живота, а края операционной раны зашивал. Был эффект, но временный. Ведь причины лишнего веса (привычка переедать, гормональные сдвиги, обменные нарушения, желудочно-кишечная патология) никуда не девались. И ожирение спустя некоторое время развивалось вновь.

Да и сам метод механического иссечения жира в известной степени является варварским – операционная травма, длительное заживление, высокий риск инфекционных осложнений.

Популярную в последнее время липосакцию тоже нельзя отнести к хирургическим методам лечения ожирения – скорее всего, это косметическая операция. В ходе данной операции жировые отложения с проблемных участков аспирируют (отсасывают) вакуумным методом через тонкую иглу. Аспирации может предшествовать деструкция жировой ткани лазером и ультразвуком. Операция малотравматичная и практически безболезненная. Но и в данном случае причины и механизмы развития ожирения не затрагиваются.

В последние десятилетия в хирургическом лечении ожирения придерживаются т.н. бариатрического направления (др. греч. барос – вес, иатрия – лечение).

Основные принципы бариатрической хирургии

Рестрикция – сужение объема кардиального отдела желудка. В кардиальном отделе – верхней части желудка, граничащей с пищеводом, находятся рецепторы, которые при растяжении желудка посылают в мозг сигнал о насыщении. После рестриктивных операций объем желудка уменьшается, и насыщение наступает быстрее.

Мальабсорбция – препятствие всасыванию пищи в кишечнике. Так же используют комбинацию рестрикции и мальабсорбции.

Типы хирургических операций по лечению ожирения

Среди современных бариатрических операций:

Бандажирование желудка

Рестриктивная операция, при которой на верхнюю часть желудка надевается синтетическое кольцо-манжета, разграничивающее желудок на 2 части – нижнюю, большую, и верхнюю, т.н. малый желудочек. Давление в манжетке регулируется путем нагнетания жидкости через специальную гидравлическую систему, наружная часть которой фиксируется под кожей.

Гастрошунтирование

Малый желудочек отсекается от остальной части желудка. В дальнейшем формируется сообщение (шунт, анастомоз) между малым желудочком и тонким кишечником в обход 12-перстной кишки.

Билиопанкреатическое шунтирование

Формирование малого желудочка сочетается с выключением из пищеварения начального отдела тонкого кишечника. Между малым желудком и периферическим отделом тонкой кишки накладывается анастомоз.

Гастропликация

Формирование поперечной складки желудка путем наложения швов. Уменьшается продольный размер желудка.

Продольная резекция желудка

Иссечение части желудка в продольном направлении. При этом он уменьшается в поперечнике.

Введение баллона

В полость желудка вводится силиконовый баллон емкостью 500-700 мл. Конфигурация и размеры желудка не меняются, но его вместимость для пищи заметно снижается. Введение баллона осуществляется через эндоскоп. Остальные бариатрические операции проводятся лапароскопическим доступом под общей анестезией.

Плюсы и минусы хирургического лечение ожирения

После бариатрических вмешательств масса тела прогрессивно и стойко снижается. А вместе с ожирением исчезают и многие сопутствующие заболевания. Вместе с тем, любая операция, даже лапароскопическая — это травма. Помимо этого возможны и другие нежелательные последствия:

  • Ощущение застревания пищи в малом желудочке;
  • Периодическая тошнота и рвота;
  • Патологическое расширение пищевода;
  • Гнойные послеоперационные осложнения;
  • Необходимость последующего врачебного наблюдения не реже 1 раза в 2-3 месяца.

Поэтому бариатрические операции проводятся по определенным показаниям. К таковым относятся: ИМТ более 40 кг/м2, или ИМТ более 35 кг/м2, но с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет II типа, суставной артроз), которые могут полностью или частично разрешиться после снижения веса хирургическим путем.

Противопоказания к бариатрическим операциям

  • Возраст менее 18 лет;
  • Беременность;
  • Алкогольная и наркотическая зависимость;
  • Риск обострения тяжелых хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем;
  • Воспалительные заболевания пищевода, желудка, кишечника, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
  • Психозы, депрессия и другие тяжелые психические расстройства.

Для выявления этих противопоказаний женщина перед операцией проходит все необходимые инструментальные и лабораторные исследования.

Использованные источники: xn—-7sbbhp2bgisp.xn--p1ai

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Лекарство от ожирения и сахара

  Что такое ожирения второй группы

Бариатрическая хирургия при ожирении

Бариатрия — это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса.

В США операции бариатрической хирургии проводятся более 200 000 раз в год, что составляет почти две трети от числа бариатрических операций во всем мире. Разработка более безопасных лапароскопические подходов сделала эту операцию более популярной.

Показания

Чтобы претендовать на бариатрическую операцию, пациенты должны:

  • располагать приемлемым риском на проведение операции, я быть хорошо информированным и мотивированным,
  • безуспешно попробовать все разумные нехирургические методы похудания и справиться со всеми осложнениями, вызванными ожирением,
  • иметь ИМТ >40 кг/м 2 или ИМТ >35 кг/м 2 плюс серьезные осложнения (например, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертония, синдром обструктивного апноэ, липидный профиль с высокой степенью риска), которые могут быть значительно уменьшены с потерей веса от 5 до 10%.

К противопоказаниям относятся неконтролируемая депрессия или психоз, компульсивное переедание,злоупотребление наркотиками или алкоголем, тяжелые коагулопатии, и неспособность соответствовать потребностям питания, включая пожизненное восполнение витаминов (при наличии показаний). Пригодна ли бариагрическая медицина для пациентов 180 кг, открытое оперативное вмешательство будет, скорее всего, более успешным. Примерно в 8% всех случаев (реже у опытных хирургов) операция, начатая лапароскопически, должна быть завершена как открытое оперативное вмешательство.

Операции могут быть ограничительным, мальабсорбтивными, или обоюдными.

Ограничительные операции. Ограничительные операции ограничивают объема желудка для съеденной пищи. Это помогает уменьшить потребление пищи, вероятно, из-за ранней сытости. Эти эффекты могут быть частично побежден пациентов, которые потребляют Польше калорийных жидких пищевых продукции например, молочные коктейли и алкоголь), которые быстрее эвакуируются.

Регулируемое бандажирование желудка составляет около 15% бариатрических процедур, проводимых в США; эта операция более распространена в Европе, а в настоящее время набирает популярность и в США. Эта вторая по распространенности процедура, проводимая на пациентах, страдающих от ожирения. Бандаж накладывают вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на две части: небольшой верхний мешок и более объемный нижний мешок. Физиологический раствор вводят в бандаж через чрескожное отверстие для доступа. После введения физиологического раствора бандаж увеличивается в размерах, снижая диаметр прохода через желудок. В результате верхний мешок наполняется быстрее, отправляя сигнал в головной мозг о том, что желудок заполнен; пациенты принимают менее объемные порции и со временем существенно сбрасывают вес. Эту процедуру обычно проводят лапароскопическим методом. Физиологический раствор можно удалить, тем самым увеличив проход. Несмотря на то, что потери веса вследствие бандажирования желудка немного ниже по сравнению с процедурой шунтирования желудка с гастроеюанастомозом по Ру, процент смертности и заболеваемости при нем гораздо ниже, и бандажирование желудка является обратимой процедурой в случае необходимости.

Вертикальная ленточная гастропластика, обычно больше не делается. Для разделения желудка на небольшой верхний мешочек и больший нижний мешочек применяется степлер. Вокруг места выхода верхнего мешочка в нижний закрепляется нерастягивающаяся пластиковая лента.

Мальабсорбтивные процедуры. Мальабсорбтивные процедуры,такие как билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки и гастроеюноанастомоз по Ру, приводят к тому, что съеденная пища идет в обход части желудка и тонкой кишки, создавая мальабсорбцию, которая приводит к потере веса. Эти процедуры также являются ограничительными.

Гастроеюноанастомоз по Ру. На него приходится около 80% бариатрических процедур в США. Его часто можно выполнить лапароскопически. Небольшая часть проксимальной части желудка отделяется от остальной, создав желудочный мешочек объемом менее 30 мл. Потому что объем желудка меньше, насыщение наступает раньше. Кроме того, пища идет в обход части желудка и тонкой кишке, где она обычно поглощается, уменьшая количество поглощаемой пищи и калорий. Мешок соединен с проксимальным отделом тонкой кишки с узким отверстием, создавая еще больше ограничений. Сегмент обходного проксимального отдела тонкой кишки и, следовательно, обойденный желудок прикреплен к дистальной части тонкой кишки, что позволяет желчным кислотам и ферментам поджелудочной железы смешиваться с содержимым желудочно-кишечного тракта; это смешивание ограничивает мальабсорбцию и недостаточность питания. Из-за созданного гастроэнтероанастомоза, после высоких гликемических нагрузок могут возникнуть симптомы, похожие на демпинг-синдром; симптомы (головокружение, потоотделение, тошнота, боли в животе, диарея) могут затруднить потребление таких пищевых продуктов вследствие неблагоприятного физического состояния.

Билиопанкреатическое шунтирование. Часть желудка удаляется, что вызывает ограничения. Оставшаяся часть опорожняется в двенадцатиперстную кишку. Двенадцатиперстную кишку анастомозируют с подвздошной кишкой, минуя большую часть тонкой кишки, в том числе сфинктер Одди; возникает мальабсорбция. Эта технически сложная процедура, но иногда ее можно выполнить при помощи лапароскопии. Впоследствии часто развивается нарушение всасывания и недостаточность питания.

Предоперационная оценка

Оценка должна определить, обладают ли пациенты психологической решимостью изменить образ жизни и приемлемы ли операционные риски. Проводится тестирование на апноэ.

Обширное предоперационное обследование, вероятно, не требуется. Однако у некоторых пациентов, страдающих патологическим ожирением (ИМТ >50 кг/м2), обследование сердца, легких, ЖКТ с оценкой метаболических и психологических проблем помогают выявить пациентов с приемлемым операционным риском и выбрать соответствующее лечение. Для таких пациентов рутинная предоперационная проверка включает:

  • Функциональные пробы печени: увеличенное количество печеночных ферментов, особенно АЛТ, являются общераспространенным явлением, но не противопоказанием для хирургической операции.
  • Тестирование функций почек: если почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации увеличивается, более вероятно развитие протеинурии, и может быть увеличен почечный клиренс препаратов. Таким образом, дозы препарата, возможно, следует скорректировать.
  • ЭКГ и эхокардиография: эти исследования необходимы, потому что клиническое выявление сердечной недостаточности и легочной гипертензии у пациентов, страдающих от ожирения, затруднительно. Признаки сердечной недостаточности (например, увеличение давления в яремной вене, увеличение печени, влажные хрипы в легких) трудно определить при избыточном количестве жира в организме. Также трудно определить легочную гипертензию, потому что многие пациенты не могут заниматься физическими упражнениями до того предела, когда появляется одышка при физической нагрузке, усталость, или обмороки. Легочная гипертензия диагностируется, если эхокардиография показывает недостаточность трехстворчатого клапана и ЭКГ показывает высокие R волны, правый уклон оси и напряжение правого желудочка.
  • Исследование сна: полисомнорафия может подтвердить наличие синдрома обструктивного апноэ сна, который является распространенным нарушением, и определить его тяжесть. Индекс апноэ-гипопноэ свыше 30 сигнализирует о высоком риске заболеваемости и преждевременной смерти.

Риски

Наиболее распространенным послеоперационным осложнением является раневая инфекция (примерно 3%), наиболее распространенным поздним осложнением является стеноз анастомоза желудка (примерно 5%).

Другие ранние осложнения включают раневую инфекцию, послеоперационную грыжу, непроходимость тонкого кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, вентральную грыжу, тромбоз глубоких вен, и пневмонию. Эти осложнения могут повлечь значительную заболеваемость, продление госпитализации и увеличение расходов.

Наиболее распространенной причиной ранней (в течение примерно 6 нед) послеоперационной смерти (до 0,5%), является легочная эмболия, а затем протечка анастомоза. Единственным ранним признаком протечки анастомоза может быть тахикардия. Менее распространенные причины ранней послеоперационной смерти — инфаркт миокарда, пневмония и кишечная непроходимость.

Позже проблемы могут включать длительную тошноту, рвоту, вызванную непроходимостью тонкого кишечника, и анастомозный стеноз. Дефицит пищевых веществ может быть результатом недостаточного питания, недостаточного дополнительного приема биодобавок или мальабсорбции. Могут развиться метеоризм с неприятным запахом, диарея или оба этих нарушения, особенно после мальабсорбтивных процедур. Нарушается абсорбция кальция и витамина D, в результате чего может возникнуть недостаточность, а иногда гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз. При продолжительной рвоте, возникает дефицит тиамина. После гастроеюноанастомоза по Ру может возникнуть дефицит железа. Больные могут иметь симптомы рефлюкса, особенно после билипанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки. После быстрой потери веса, может развиться желчно-каменная болезнь.

Пищевые привычки могут быть нарушены. Адаптация к новым пищевым привычкам затруднена.

Прогноз

В целом риск смерти в течение 30-дневно-го послеоперационного периода составляет от 0,2 до 1%. Риск выше у пожилых пациентов и у пациентов, к которым применяли вскрытие, страдающие чрезвычайным ожирением (>50 кг) или у которые установлена недостаточность органа. При лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка риск смерти может быть низким. Риск смерти почти в 3 раза выше в больницах, которые делают менее 50 таких процедур в год, чем в тех, которые делают их в год свыше 150. Американское общество бариатрической хирургии может назначать больницы с лучшими результатами в качестве центров передового опыта на основе ресурсов и отличных краткосрочных и долгосрочных результатов.

У большинства пациентов, как правило, излечиваются сопутствующие заболевания (например, нечувствительность к инсулину, дислипидемия, артериальной гипертензия, синдром обструктивного апноэ во сне, синдром поликистозных яичников, безалкогольный стеатогепатит).

Средние потери избыточного веса (реальный вес минус идеальный вес) примерно 60% или примерно от 40 до 60 кг у большинства пациентов. В зависимости от процедуры, потеря избыточного веса может варьировать между 50% и 70%; потеря, как правило, меньше при банда-жировании желудка и несколько выше при гастроеюноанастомозе по Ру. У многих пациентов потеря веса первоначально быстрая, примерно через 2 года выравнивается, после чего пациенты могут медленно восстановить вес.

Настроение, рабочие и личные отношения обычно улучшаются.

Данные долгосрочного последующего врачебного наблюдения еще не доступны, потому что эти процедуры являются относительно новыми.

Последующее врачебное наблюдение

Состояние пациентов следуют контролировать каждые 4-6 нед, если потеря веса наблюдается быстро (как правило, в течение первых 6 мес после операции), затем каждые 6 до 12 мес. Контролируют массу тела и артериальное давление, и пересматривают привычки в еде. При каждом посещении врача делают анализы крови (как правило, эритроцитов, электролиюв, глюкозы, азота мочевины, креатинина, альбумина и белка) и функции печени. Если щелочная фосфатаза увеличивается, то измерит! уровень паратиреоидного гормона; если уровень паратиреоидного гормона оказываемся атипичным, то контролируют плотность костной ткани. Если потеря веса превышает порядка 9 кг/мес, следует планировать как минимум ежемесячное посещение врача, а анализы крови должны включать определение уровней магния, фосфора, витамина B12 и железа. Иногда необходим прием биологически активных добавок к пище.

Использованные источники: www.sweli.ru

Статьи по теме