Эпидуральной анестезии ожирение

Анестезия при кесаревом сечении

Нередко во время беременности или родов возникают показания, диктующие необходимость оперативного родоразрешения, то есть кесарева сечения. Безусловно, в настоящее время никто «резать на живую» женщину не станет, поэтому применяются различные методы обезболивания операции. Какой способ будет использован в том или ином случае, зависит от выбора беременной, показаний и противопоказаний, и, конечно, от предпочтений анестезиолога.

Виды анестезии, используемые при кесаревом сечении

Для производства операции кесарево сечение применяются 2 вида обезболивания – это общая анестезия (наркоз) и регионарная. Регионарная анестезия в свою очередь делится на эпидуральную (перидуральную) анестезию и спинномозговую анестезию. Каждый способ, с помощью которого возможно максимально безболезненное для женщины и безопасное для плода его извлечение, имеет свои преимущества и недостатки.

Общая анестезия

Общая анестезия заключается во введении лекарственных препаратов внутривенно, при этом пациентка находится без сознания и теряет тактильную чувствительность. Так как больная не может выполнять самые простые действия, в том числе и дышать, в виду влияния миорелаксантов, расслабляющих скелетную и гладкую мускулатуру, то ей проводится искусственная вентиляция легких. Для проведения ИВЛ производят интубацию трахеи, то есть в ее просвет вводят пластиковую трубку, по которой кислород из аппарата ИВЛ поступает в легкие. Поэтому такой наркоз анестезиологи называют эндотрахеальным (ЭТН).

В современных условиях общий наркоз стал применяться все реже, что вполне обосновано, но существуют ситуации, когда его нельзя заменить регионарной анестезией.

Показания к общей анестезии при кесаревом сечении:

  • наличие у женщины аллергии на препараты, используемые для регионарной анестезии;
  • категорический отказ пациентки от спинномозговой или перидуральной анестезии;
  • некоторые акушерские ситуации, например, поперечное расположение плода или выпадение петли пуповины;
  • анатомические изменения позвоночника (операции на позвоночнике, его травмы);
  • ожирение женщины;
  • требуется немедленная операция и обезболивание (кровотечение, преэклампсия, эклампсия);
  • истинное приращение плаценты.

Плюсы общей анестезии при кесаревом сечении:

  • практически моментальное обезболивание, что позволяет в кратчайшие сроки начать операцию (особенно актуально при экстренном кесаревом сечении);
  • значительно лучше переносится женщиной;
  • выключает сознание в 100%;
  • полная релаксация мускулатуры, что обеспечивает оптимальные условия роботы хирургу;
  • стабильность артериального давления и пульса, контроль дыхания пациентки;
  • при необходимости можно пролонгировать наркоз посредством дополнительного введения анестетиков;
  • методикой ЭТН владеют все анестезиологи, что нельзя сказать о навыках региональной анестезии.

Минусы общей анестезии при кесаревом сечении

К недостаткам общего наркоза относятся его осложнения и последствия, как для матери, так и для ребенка. В первую очередь, введение наркотических препаратов действует на плод, он находится в состоянии наркотического сна. Также общая анестезия обуславливает развитие депрессии ЦНС ребенка, что сказывается в его заторможенности и даже возникновении ишемическо-гипоксической энцефалопатии в последующее время. Поэтому общий наркоз не желательно применять при преждевременных родах и острой гипоксии плода (хотя в настоящее время разработаны специальные препараты, минимизирующие риски). Многие родильницы после ЭТН жалуются на першение в горле и кашель, что обусловлено повреждением слизистой трахеи во время ее интубации. Состояние неприятное, но проходит через пару дней. Также существует определенный риск аспирационного синдрома (регургитация содержимого желудка в дыхательные пути), что чревато дыхательной недостаточностью и развитием пневмонии, тяжело поддающейся лечению. Кроме того, во время общего наркоза возможно повышение кровяного давления и возникновение тахикардии.

Использованные источники: www.webmedinfo.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Лечение ожирения пансионат

  Лекарство от ожирения и сахара

Ожирение и анестезия

Самоконтроль

  1. Вас попросили осмотреть женщину 42 лет, которой требуется срочное вмешательство на сухожилии разгибателя левой руки. Нейрососудистых нарушений нет. Рост пациентки 158 см, вес 102 кг. Последний раз она ела 2 часа назад. На какие факторы вы обратите особенное внимание при первичном осмотре?
  2. Мужчина 55 лет с Индексом Массы Тела (ИМТ) 37. Ему предстоит передняя резекция кишечника по поводу онкопатологии. Через 20 минут вы заметили снижение сатурации до 88% при FiO2 0,5. Какие действия можно предпринять для улучшения сатурации?
  3. Женщина 65 лет, ИМТ 41 через 24 часа после тотальной пересадки колена. В течение ночи она получала морфин в/м каждые 2 часа. За время наблюдения отмечается гипоксия (SpO2 87% на воздухе). Частота дыхания – 8 в минуту. Ваш диагноз и тактика.

Ключевые моменты

  • Рассчитывайте ИМТ для каждого пациента
  • ИМТ > 30 – это ожирение, ИМТ > 35 выраженное ожирение
  • Ожирение – это полиорганное заболевание
  • Очень часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем
  • Периоперационная заболеваемость и смертность повышается с увеличением ИМТ

Введение

Приблизительно 7% взрослого населения планеты страдают от ожирения. Ожирение является глобальной проблемой здравоохранения, с превалированием социально-экономического статуса. В развитых странах бедные слои населения особенно часто страдают данной патологией (27% населения США, 17% Великобритании). В развивающихся странах богатые люди – это группа высокого риска. За последнее время отмечается повышение частоты ожирения у детей и подростков. 60-85% школьников, которые страдают от ожирения, останутся полными и в более старшем возрасте.

Для диагностики ожирения применяется ИМТ. Данный показатель рассчитывается следующим образом: масса тела (кг) на квадрат роста (метры).

Интересным является тот факт, что местное распределение жира является более важным фактором повышения заболеваемости и смертности, нежели ИМТ. Выраженное абдоминальное ожирение (центральное ожирение) – фактор риска NIDDM , дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний. На размеры талии необходимо обращать внимание не только исходя из половой принадлежности, но и расовой. Данная таблица отражает эти характеристики.

Вследствие того, что ожирение является мультисистемным заболеванием, которое оказывает влияние на все органы и системы, существует ряд осложнений, влияющих на проведение анестезии.

Дыхательная система

Обструктивное сонное апноэ (ОСА)

Как минимум 5% пациентов с ожирением страдают ОСА, особенно при наличии факторов риска, таких как большой размер шеи (более 16,5 дюймов), вечерний прием алкоголя, патологическое строение глотки. Апноэ возникает вследствие пассивного коллапса дыхательных путей на уровне глотки во время глубоких дыхательных движений во сне. Это приводит к храпу и периодической обструкции дыхательных путей. Гипоксемия и гиперкапния приводят к пробуждению, нарушают качество сна и проявляются в виде дневной сонливости. Также могут возникнуть легочная и системная вазоконстрикция, полицитемия, недостаточность правого желудочка и «легочное сердце». Относительная гиповентиляция может привести к снижению чувствительности дыхательных центров к гиперкапнии и, соответственно, к дыхательной недостаточности 2 типа. Диагноз ставится на основании изучения сна. Лечение заключается в ликвидации факторов риска, снижение веса, ночной CPAP .

Специфические моменты анестезии

Внимательно изучите историю болезни перед операцией. Уточните у родственников, не храпит ли пациент, нет ли дневной сонливости. Не назначайте седативной премедикации. Поддержание проходимости дыхательных путей может быть трудной. В послеоперационном периоде очень часто возникает обструкция дыхательных путей. Сестра восстановительной палаты, при наличии возможности, должна постоянно наблюдать за такими пациентами, при необходимости обеспечивать кислород и CPAP . Местное обезболивание и применение анестетиков короткого действия являются идеальным вариантом для снижения послеоперационной сонливости. Чаще всего ОСА возникает при REM сне ( rapid eye movement ), который обычно возникает на вторую ночь после операции. При возможности в ночные часы обеспечивайте пациента кислородом (до 5 суток послеоперационного периода).

Дыхательные пути

У тучных пациентов, чаще всего, короткие толстые шеи, что затрудняет и масочную вентиляцию, и ларингоскопию. ИМТ 46 повышает риск трудной интубации на 13%. Повышенный объем мягких тканей верхних дыхательных путей зачастую приводит к частичной обструкции и потере сознания.

Специфические моменты анестезии

Всегда оценивайте состояние дыхательных путей с помощью простых и быстрых тестов, таких как Mallampati , расстояние от щитовидной железы до подбородка, целостность резцов, возможность изменить положением нижней челюсти. Комбинация тестов улучшает предполагаемую позитивную оценку. Затрудненная масочная вентиляция может быть дополнена воздуховодом. Женщины с ожирением обычно обладают грудью большого размера, что может затруднить введением ларингоскопа. Таким образом, необходимо контролировать наклон шеи, избегать давления на грудную клетку. При необходимости выполнить тракцию за молочные железы с целью введения ларингоскопа. Вследствие высокого риска аспирации (см. ниже) и сложной интубации наиболее безопасным являются быстрые действия и быстрое начало анестезии. Для этого под рукой должно быть все необходимое (клинки различных размеров). Удостоверьтесь, что достаточно персонала для возможного поворота пациента. При наличии фиброскопа выполните интубацию по пробуждении, но с осторожностью применяйте дополнительную седативную терапию.

Вентиляция

Чрезмерная масса тела и метаболически активные жировые ткани приводят к повышению потребления кислорода и выработки углекислого газа. Таким образом, необходимо увеличить минутную вентиляцию для поддержания нормокапнии. Наблюдается снижение эластичности грудной клетки до 30% вследствие большой массы передних отделов; повышение объема легочного кровотока и «шинирование» диафрагмы. Снижение эластичности наряду с повышением потребности в дыхании приводит к усилению работы дыхательной системы (дыхания).

Ко всему прочему, с повышением ИМТ снижается функциональный остаточный объем ( FRC ). Общий (окончательный) объем у таких пациентов может оказывать неблагоприятное воздействие на FRC , даже если пациент находится в сознании. Таким образом, начало анестезии, положение на спине, патологическое высокое стояние диафрагмы (вследствие чрезмерного висцерального и абдоминального ожирения) приводят к нарушению вентиляции и перфузии, сброса крови справа на лево и артериальной гипоксемии.

Специфические моменты анестезии

Такие пациенты крайне склонны к гипоксии, даже находясь в сознании. При состоянии апноэ наблюдается быстрая десатурация вследствие снижения запаса кислорода (снижение FRC ), повышается потребление кислорода, что требует тщательной пре-оксигенации. В идеале, для профилактики быстрой десатурации, это должно быть сделано, когда пациент еще находится в положении сидя.

Вследствие снижения эластичности грудной клетки и ее повышенной массы необходимо большее давление для вентиляции таких пациентов. Необходимость в высоком давлении не позволяет использовать ларингеальную маску ( LMA ) для вентиляции. При спонтанном дыхании через LMA /обычную маску всегда наблюдается гиповентиляция. Таким образом, данные методы применять не рекомендуется. Для улучшения оксигенации и уменьшения коллапса мелких дыхательных путей целесообразно использовать PEEP через эндотрахеальную трубку.

Экстубацию лучше проводить в положении сидя для достижения максимальных размахов диафрагмы. Хотя положение на левом боку считается безопасным, но абдоминальная ригидность может привести к гипоксии. Усадите пациента, как только он проснулся.

Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела. Как уже было описано, данные пациенты склонны к гипоксии вследствие коллапса мелких дыхательных путей и сброса крови. Данное состояние может ухудшаться при неадекватном обезболивании. Однако чрезмерная седация или наркотизация у пациентов с ожирением гораздо чаще приводит к частичной обструкции дыхательных путей. По этой причине пациентам с ожирением необходима поддержка максимально увлажненным кислородом.

Послеоперационная физиотерапия и местное обезболивание (эпидуральная аналгезия) уменьшают частоту развития ателектазов и дыхательной недостаточности. Крайне важная ранняя послеоперационная мобилизация.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение связано с риском развития осложнений со стороны ССС. К данным осложнениям относятся:

  • Гипертензия
  • ИБС
  • Кардиомиопатии
  • Сердечная недостаточность
  • Аритмии
  • Внезапная коронарная смерть
  • Дислипидемии
  • Венозная недостаточность
  • Заболевания центральных и периферических сосудов

Повышение количества висцерального жира является фактором риска даже при нормальном ИМТ.

Гипертензия – это наиболее часто встречающееся осложнение при ожирении. У таких пациентов также наблюдается повышение абсолютного объема циркулирующей крови и повышение сердечного выброса. Таким образом, наблюдается усиление работы левого желудочка и его гипертрофия. Могут возникнуть «правая» и «левая» сердечные недостаточности.

Также снижается венозный возврат. Абдоминальный жир напрямую снижает венозный возврат от нижних конечностей (также повышается риск тромбоза глубоких вен ног (DVT) и эмболии легочной артерии). Высокое давление вентиляции и применение режима PEEP снижает венозный возврат, что может привести к снижению сердечного выброса.

При ожирении риск ТЭЛА и DVT повышается в два раза. Предрасполагающими факторами для этого являются полицитемия, сердечная недостаточность, снижение фибринолиза и иммобилизация.

Специфические моменты анестезии

Необходимо провести тщательную предоперационную оценку состояния пациента: уточнить наличие ИБС или сердечной недостаточности в анамнезе, провести осмотр, снять ЭКГ. Рентген грудной клетки и Эхо-КС могут быть технически трудновыполнимыми, но полезными процедурами. АД определяется неинвазивными методами манжетой подходящего размера. Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД. Применяйте «сердечные» препараты в периоперационном периоде. Профилактика гепарином, бинтование ног и ранняя мобилизация позволят снизить риск DVT . Послеоперационная оксигенотерапия позволит снизить риск ночных ишемических нарушений.

ЖКТ, эндокринная и другие системы

При ожирении повышается риск возникновения грыжи пищеводного отверстия. Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок, учитывая возможную сложную интубацию. При ожирении очень часто встречаются:

  • инсулин-независимый сахарный диабет
  • гиперхолестеролемия
  • гипотиреоидизм
  • подагра
  • остеоартрит
  • боли в спине
  • поражение печени
  • ЖКБ
  • Абдоминальные грыжи
  • Рак эндометрия и молочной железы

Специфические моменты анестезии

За 1-2 часа до операции примените антагонисты Н 2 рецепторов (ранитидин 150 мг) или ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг). Если сомневаетесь, надавите на щитовидный хрящ при интубации, а экстубируйте когда пациент полностью проснется. Определяйте сахар крови всем пациентам с ожирением. Удостоверьтесь в нормальном уровне сахара для снижения инфекционных осложнений и риска поражения миокарда. В послеоперационном периоде необходимо применять статины для улучшения коронарной стабильности.

Лекарственные препараты и ожирение

При ожирении доза препарата, его связывание и вывод из организма непредсказуем. Анестезиологу необходимо тщательно следить за конечными точками приложения препарата и его эффектом (потеря вербального контакта, тахикардия и т.д.), нежели фокусироваться на дозе препарата в зависимости от массы и роста.

Доза жирорастворимого препарата (тиопентон) повышается вследствие его липофильной природы. Однако чем больше доза тем меньше время распада, что обеспечивает более длительный эффект. Недавние исследования показали, что suxamethonium необходимо назначать по 1 мг/кг массы тела.

Медленное пробуждение после применения жирорастворимых летучих веществ может быть связано с замедленным высвобождением препарата из жирового депо. При возможности применяйте водорастворимые препараты для увеличения скорости выведения и снижения послеоперационной сонливости. При ожирении риск развития галотанового гепатита выше, однако, остается на низком уровне.

Использованные источники: www.critical.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Лечение ожирения пансионат

  Доктор увайдов ожирение

Особенности анестезиологического обеспечения пациентов с ожирением

Определение и классификация ожирения

Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению. Ожирение — это мультифакториальное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Важно отметить, что в настоящее время ожирение это не только проблема развитых стран, но и в неменьшей степени развивающихся государств.

На основании чего можно заключить имеет ли пациент ожирением или нет? Существует несколько классификаций ожирения, рассмотрим их в порядке значимости.

1. Определение индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = вес (кг) / рост (м)²

Интерпретация результатов: ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела; 18,5-24,9 — нормальный вес; 25-29,9 – избыточная масса тела; 30 – 34,9 — ожирение І степени, 35-39,9 – ожирение ІІ степени, 40 и более — ожирение ІІІ степени.

2. Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.

3. Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Ожирение также может быть классифицировано по причинам, так, выделяют первичное и вторичное ожирение. Причинными факторами первичного ожирения являются особенности конституции, избыточное употребление пищи, и малоподвижный образ жизни. Вторичное ожирение чаще всего связано с заболеваниями эндокринной системы или метаболическими расстройствами. Наиболее яркий пример – сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Иценко-Кушинга. В некоторых случаях причиной вторичного ожирения может являться приём некоторых специфических лекарств, к примеру, антиэпилептических или антипсихотических препаратов.

Широко распространение получила также классификация ожирения по типу жирораспределения. Так, выделяют ожирение по женскому и мужскому типу, часто сравниваемые с яблоком и грушей.

При мужском типе ожирения (яблоко) жир накапливается на животе, грудной клетке и спине. При женском типе ожирения (груша) жир в больше мере откладывается на бедрах и ягодицах.

Тип жирораспределения является более мощным прогностическим предсказателем, чем индекс массы тела, так, абдоминальное ожирение тесно связано с сахарным диабетом, дислипидемией, ишемической болезнью сердца.

Возникающие при ожирении нарушения

В формулировке ВОЗ отмечен очень важный пункт, что ожирение это многофакторное заболевание с вовлечением всех органов и систем онанизма. Рассмотрим по системам, с какими же заболеваниями ассоциируется ожирение. Конечно, совсем не обязательно, что все эти заболевания будут найдены у пациента с ожирением, однако вероятность их обнаружения будет в несколько раз выше, чем в среднем в популяции.

Дыхательная система

Синдром сонного апноэ, рестриктивные заболевания легких, синдром гиповентиляции.

Важно отметить, что ожирение чётко ассоциируется с трудной вентиляцией и трудной ларингоскопией. Поэтому проблема трудных дыхательных путей для больных с ожирением является довольно актуальной.

Сердечно-сосудистая система

Ожирение очень часто связано с ишемической болезнью сердца (нарушение жирового обмена ведет к дислипидемии и гиперхолестеринемии), хронической сердечной недостаточностью, лёгочным сердцем, артериальной гипертензией, тромбозом глубоких вен и эмболией лёгочной артерии.

Эндокринная система

Нарушенный жировой обмен – это значимый фактор риска сахарного диабета 2 типа, гипотиреиодизма, болезни Иценко-Кушинга.

Желудочно-кишечный тракт

У пациентов с ожирением высок риск жировой дистрофии печени, желчнокаменной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, ожирение – это независимый фактор риска по аспирации во время анестезии.

Костно-мышечная система

Высокая вероятность возникновения остеоартрита, болей в спине.

Важно отметить, что ожирение это фактор риска возникновения злокачественных опухолей (матки, шейки матки, груди, толстой и прямой кишки, предстательной железы).

Синдром сонного апноэ

Отдельно хотелось бы затронуть такое важное патологическое состояние, как синдром сонного апноэ. Синдром сонного апноэ — это нарушение проходимости дыхательных путей на протяжении более 10 сек, несмотря на продолжающиеся попытки вдоха, когда человек спит, причём не менее 5 раз за один час сна.

Клинические признаки синдрома сонного апноэ: прерывание сна, храп, дневная сонливость и усталость.

Патогенез: нарушение вентиляции ведёт к гипоксемии и гиперкарбии, что в конечном итоге может привести к таким вторичным изменениям, как полицитемия, систолическая и лёгочная гипертензия, аритмии, ишемия миокарда, гипертрофия правого и левого желудочка, сердечная недостаточность.

Какие факторы риска возникновения этого патологического состояния? Обычно это мужчины среднего возраста, выпивающие и курящие, имеющие порой заболевания лицевого черепа (микрогнатия, иногда с гипертрофией миндалин).

Диагноз синдрома сонного апноэ ставится на основании полисомнографии.

Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии

Анестезиологические особенности ведения пациентов с ожирением заключаются в том, что эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам, входят в группу риска по трудной интубации и нуждаются после операции в пристальном наблюдении, лучше всего в палате интенсивной терапии.

Рассмотрим по основным системам физиологические изменения, происходящие во время анестезии у больных с ожирением 2-3 степени.

Дыхательная система

У пациентов с ожирением наблюдается увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей, увеличение работы дыхания.

Анализ газового состава артериальной крови часто выявляет гипоксемию и гиперкарбию.

Проведение спирографии может выявить следующие изменения: снижение остаточного резервного объема, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Остаточный объём закрытия легких может превышать функциональный объём закрытия (в результате закрытия мелких дыхательных путей, а также нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения). Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.

У пациентов с ожирением всегда прогнозируются потенциально трудные дыхательные пути. Считается, что если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.

Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии. В тоже время, существует мнение, что само по себе ожирение не является прогностическим фактором трудной ларингоскопии, в этом плане большее значение придаётся оценке толщины шеи пациента, так, размер воротника пациента более 40 см – это хороший признак трудной интубации.

Сердечно-сосудистая система

На первый взгляд может показаться, что больные с ожирением гиперволемичны, однако это не так. У пациентов с ожирением действительно наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Поэтому периферическое сосудистое сопротивление у пациентов с ожирением обычно всегда увеличено. А венозный возврат к сердцу относительно снижен. Поэтому использование у больных с ожирением ИВЛ (при которой давление в дыхательных путях меняется с отрицательного на положительное) приводит к более выраженным гемодинамическим нарушениям.

Также у больных с ожирением фиксируется увеличенный пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём. Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца. Хроническая гипоксия, гиперкапния также могут вызывать различные нарушения ритма.

Костно-мышечная система

Во время анестезии пациентов с ожирением существует повышенный риск повреждения нервов, а также больший риск развития пролежней.

Проведение мониторинга нейро-мышечной проводимости более затруднительно, чем у пациентов с нормальной массой тела.

Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии

Рассмотрим все технические проблемы, с которыми может столкнуться анестезиолог при выполнении анестезии у пациентов с ожирением:

  • Практически всегда трудный венозный доступ.
  • Трудная спинальная, эпидуральная, проводниковая анестезия.
  • Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
  • Трудности с вентиляцией.
  • Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
  • Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.
  • Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.
  • Вероятность кровопотери обычно больше, кроме того, эти пациенты переносят кровопотерю хуже, так как относительный объем циркулирующей крови (на кг массы тела) у их ниже, чем у больных с нормальной массой тела.
  • Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.
  • Использование регионарной анестезии всегда технически более сложное, что связано с потерей анатомических ориентиров, повышенной подвижностью кожи, необходимостью использования иглы большой длины. Вероятность неудачного блока намного выше, так же как и вероятность осложнений.
  • У пациентов с ожирением уменьшен объём «эффективного» эпидурального пространства из-за повышенного отложения жира и повышенное внутрибрюшное давление, вызывающего расширение эпидуральной венозной сети.
  • Ожирение не является противопоказанием для хирургии одного дня, однако отбор пациентов должен быть предельно тщательным. Если ИМТ более 45 кг/м², то всё-таки лучше проводить операцию в стационарных условиях.

Использованные источники: onarkoze.ru

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Хирургические лечения ожирения

  Лечение ожирения пансионат

Эпидуральная анестезия при операциях на сердце у пациентов с ожирением

Полный текст:

Аннотация

Ключ. слова

Об авторах

Список литературы

1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А. Актуальные проблемы коронарной хирургии. М.: ГЕОТАР-МЕД; 2004: 86.

2. Балаболкин М.И., Клебанова Г.М. Патогенетическая терапия сахарного диабета типа 2. Клинич. эндокринология. 2000; 11: 1-6.

3. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения — путь борьбы с эпидемией diabetus mellitus. Медицинский совет. 2013; 2: 78-83. DOI: 10.21518/2079-701X-2013-2-2-78-83

4. Юдин В.А., Усачев И.А., Мельников А.А. Хирургическое лечение больных морбидным ожирением. Рос. мед.-биол. вестн. им. И.П.Павлова. 2013; 2: 111-118.

5. Савельева Л.В. Особенности тактики лечения больных ожирением и артериальной гипертонией. В кн.: Дедов И.И. (ред.). Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2. М.; 2000: 19-23.

6. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании. Хирургия. Журн. им. Н.И.Пирогова. 1998; 12: 13-17. PMID: 9916426.

7. Диасамидзе К.Э., Омонов С.Х., Хинчагов Д.Я., Серегин К.О. Результаты применения высокой грудной эпидуральной анестезии у больных с ИМТ>30, оперированных на сердце. Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2010; 11 (3): 132.

8. Морган-мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 2-я. М. — СПб.: БИНОМ — Невский Диалект; 2001: 276-279.

Для цитирования:

Каданцева К.К., Костенко О.В., Сурина Е.О. Эпидуральная анестезия при операциях на сердце у пациентов с ожирением. Общая реаниматология. 2018;:20-22. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2018-2-20-22

For citation:

Kadantseva C.K., Kostenko O.V., Surina E.O. Epidural Anesthesia During Cardiac Surgeries in Patients with Obesity. General Reanimatology. 2018;:20-22. (In Russ.) https://doi.org/10.15360/1813-9779-2018-2-20-22


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Использованные источники: www.reanimatology.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Доктор увайдов ожирение

  Что такое ожирения второй группы

Эпидуральная анестезия

В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие («все или ничего»), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.

Основные показания для спинномозговой анестезии распространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка катетера в эпидуральное пространство обеспечивает дополнительное преимущество — возможность проведения анестезии при длительных операциях и в послеоперационном периоде.

А. Операции на тазобедренном и коленном суставах. По сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен. Это весьма существенное преимущество, поскольку частота тромбоза глубоких вен при эндопротезировании коленного сустава в отсутствие профилактики составляет 30-50 %, и главной причиной смерти при этих операциях является тромбоэмболия легочной артерии. Кроме того, при вмешательствах на тазобедренном суставе эпидуральная анестезия уменьшает интраопе-рационную кровопотерю.

Б. Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей. Исследования показали, что по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата.

В. Роды. Дети, рожденные в условиях трудных родов, но на фоне эпидуральной анестезии, имеют лучшие биохимические показатели, нежели дети, рожденные в подобных же обстоятельствах, но от матерей, которые получали опиоиды парентерально или не получали анестезии вообще. Применение эпидуральной анестезии в трудных родах снижает перинатальный стресс. Феномен объясняется снижением концентрации катехоламинов.

Г. Послеоперационный период. Введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетика-ми эффективно устраняет послеоперационные боли. В отличие от общей анестезии практически не страдает функция легких, что особенно важно при ограниченном легочном резерве (например, хроническое обструктивное заболевание легких, выраженное ожирение). Послеоперационная эпидуральная аналгезия позволяет рано активировать больного и улучшает результаты физиотерапии.

На эпидуральную анестезию распространяются все противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Необходимо соблюдать особые меры предосторожности при риске кровотечения в эпидуральное пространство. Через иглу размером 17 G анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое содержит сплетения вен, лишенных клапанов. Введение столь крупной иглы влечет за собой риск повреждения небольших кровеносных сосудов. Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами или мини-дозами гепарина, а также если введение антикоагулянтов необходимо по ходу хирургического вмешательства. Во время предоперационного лабораторного исследования у этих больных измеряют протром-биновое время и частичное тромбопластиновое время. При необходимости введения антикоагулянтов по ходу операции эпидуральную пункцию выполняют максимально атравматично. Если из пункционной иглы или катетера при аспирации из эпидурального пространства поступает кровь, то процедуру лучше отложить до тех пор, пока анестезиолог не будет уверен, что введение необходимой дозы гепарина не вызовет кровотечения в эпидуральное пространство.

ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Анатомия эпидурального пространства

Границы эпидурального пространства схематически представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой оболочкой, а дорсально — желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распространяется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпидуральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при введении большого объема. У пожилых пациентов сопротивление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредоточены главным образом вентрально и латерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу — с крестцовым сплетением, вентрально — с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие венозному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных венозных сплетений. Это случается при ожирении, беременности и при других состояниях, сопровождающихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать кровотечения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетения — это прекратить продвижение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериальные коллатерали проходят по самой его латеральной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из артерии Адамкевича (рис. 16-9), которая также может быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномозговых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт истончена, через нее местный анестетик диффундирует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким образом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L5 и S1 труднее всего поддаются блокаде при эпидуральной анестезии, поэтому при хирургических вмешательствах в зоне их иннервации следует использовать другие методы регионарной анестезии.

Прикладная физиология эпидуральной анестезии

Физиологические реакции при эпидуральной анестезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.

Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также использовать различные концентрации местных анестетиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпидуральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить главным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие двигательной (дифференциальная блокада). Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов TX-LI и эффективно устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудного и поясничного отдела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока первый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный раствор анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначительную моторную блокаду.

Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обеспечения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях. В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное пространство селективно на избранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.

А. Информированное согласие. Процедура согласия на эпидуральную анестезию аналогична таковой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках относительно низок (

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com