История болезни ожирение 3

Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Сравнительная и топографическая перкуссия легких и органов кровообращения. Обоснование диагноза на основе исследований: гипертоническая болезнь II стадии, ожирение I степени. План и методы лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения


Ф.И.О больного:


Возраст: 13.07.45 г. (66 лет)


Семейное положение: замужем


Профессия: в настоящее время находится на пенсии


Образование: высшее


Адрес: г. Москва, ул.Перерва,д.31, кв.26


Время поступления в клинику: 01.02.2011 г. в 17 часов по СП.


Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз.


Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь II стадии


Жалобы


на повышение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту без облегчения.


Anamnesis morbi:


Пациентка считает себя больной в течение 4 лет (max АД 180/100), к врачу не обращалась, принимала эгилок. 01.02.11 г. госпитализирована СП в связи с повышением АД и возникновением вышеуказанных жалоб.


Anamnesis vitae:


Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.


Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.


Перенесенные заболевания: детские инфекции. ВИЧ, гепатит, туберкулез отрицает.


Операции: отсутствуют.


Наследственный и семейный анамнез: мама умерла в 78 лет от инфаркта миокарда, отец — неизвестно.


Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был регулярный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. Абортов не было, 1 роды. Менопауза с 52 лет, беспокоили приливы.


Аллергологический анамнез: не отягощен.


Status praesens:

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица нормальное, телосложение правильное, конституция — гиперстеник.

ИМТ=30,5 (ожирение I степени)

Температура тела 37,0°C.

Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы нормального цвета, чистые, сухие, тургор понижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.

Подкожно — жировая клетчатка умеренно развита, отеков, пастозности нет.

Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Остальные лимфатические узлы (околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.

Мышечная система: жалоб на боль, слабость, ограничение движений нет. Мышцы развиты умеренно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует, тонус мышц нормальный. Склеры без изменений, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, умеренно влажный;

Кости: жалоб на боли нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на боли, скованность в суставах нет; деформации, припухлости, болезненности суставов не обнаружены.

Жалобы: на боли в грудной клетке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.

Осмотр: носовое дыхание свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. Голос не нарушен.

Грудная клетка конической формы, без деформаций, умеренно эластичная. Правая и левая половина грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Имеется деформация в виде сколиоза.

Дыхание: частота дыхания 18/мин, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — смешанный.

Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, одинаковый справа и слева.

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

СМОТРИТЕ ЕЩЕ:

  Хирургические лечения ожирения

  Лекарство от ожирения и сахара

История болезни ожирение 3

уменьшение всасывающей поверхности тонкой кишки (шунтирующие операции);

уменьшение объема желудка (рестриктивные операции).

Рекомендации по рациональному питанию

Основой лечения ожирения является рациональное сбалансированное питание: 60 % углеводы, менее 30 % жиров, 10% белки.

— продукты с большим содержанием клетчатки, с низким гликемическим индексом; — растительные белки; — разумное ограничение и разнообразие пищи.

— продукты с низким содержанием жира, насыщенные жиры 60 лет (0,0377 х вес(кг) + 2,7545) х 240 (ккал) х 1,0 – низкая

Мужчины х 1,3 – умеренная

18 – 30 лет (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240 (ккал) х 1,5 – высокая

31 – 60 лет (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240 (ккал)

> 60 лет (0,0491 х вес в кг + 2,4587) х 240 (ккал)

Рекомендуется: для снижения массы тела уменьшить суточную калорийность на 20 %, но не менее 1200 ккал в сутки.

Темп снижения массы тела– 0,5 – 1,0 кг в неделю, 10 -15 % в течение 3 месяцев с последующим удержанием массы тела в течение 6 – 9 месяцев.

Рекомендуемое распределение суточного калоража:завтрак – 25 %; 2-й завтрак -10 %; обед – 35 %; полдник 10 %; ужин – 20 %.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

I.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1.Жалобы и активный расспрос больного. Головная боль, боли в конечностях, позвоночнике; появление избыточного веса, одышки, отеков, нарушение менструального цикла у женщин, повышение уровня артериального давления, и т. д. При сочетании сахарного диабета и ожирения выяснение специфических симптомов декомпенсации сахарного диабета: (жажда: количество жидкости, выпиваемой пациентом и выделяемой за сутки, похудание, аппетит) и неспецифических: зуд кожи и половых органов, наличие фурункулеза, кровоточивости десен, расшатывания зубов.

Расспрос о функции отдельных органов и систем.

2. История настоящего заболевания.Обратить внимание на возраст больного, пищевые пристрастия, физическую активность, особенности пищевого поведения, когда появились первые признаки заболевания. Связь со стрессом, беременностью, регулярность месячных у женщин, перенесенные острые и хронические инфекции, травмы головного мозга (ушибы, контузии), психические травмы. Уточнить сроки развития основных синдромов и их последовательность появления. Если больной получал лечение, оценить его эффективность. Нарисовать схему анамнеза по Е.М.Тарееву.

3.История жизни.Каким по счету ребенком родился, какие перенес в детстве инфекции. Образование. Имеется или была в прошлом производственная вредность. Подробно описать характер выполняемой больным работы; связана ли она с психическим или физическим напряжением, с движущимися механизмами, частыми командировками, с ночными сменами. Болеют ли родственники диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Частота и количество употребляемого алкоголя, курение (сколько папирос в день). Имеет ли группу инвалидности (какую). Гинекологический анамнез. Начало менструаций, их периодичность, количество беременностей, абортов, выкидышей. Материально — бытовые условия. Наличие заболеваний, сопровождающих ожирение: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия, атеросклероз, синдром ночного апноэ, подагра, гиперурикемия, репродуктивная дисфункция, ЖКБ, остеоартриты, онкозаболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Перенесенные заболевания, склонность к инфекциям. Какие были операции. С какого времени находится на больничном листе и по какому заболеванию.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование.Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м 2 ), определение степени ожирения. Кожные покровы и слизистые, особенности отложения жировой ткани, тип ожирения. Костная система. Болезненность костей при перкуссии, увеличение суставов, их отечность, деформация костей стопы.

2.Сердечно-сосудистая система.Границы сердца. Аускультация. Ширина сосудистого пучка. Артериальное давление, пульс на обеих руках, пульсация на стопах. Признаки сердечной недостаточности.

3. Система дыхания.Дыхание через нос. Частота дыхания. Перкуссия, аускультация легких. Наличие хронических заболеваний легких (хронического бронхита, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности).

4. Система пищеварения.Пальпация живота. Размеры печени, селезенки. Нередко увеличение печени (липодистрофия или стеатогепатоз). Измерить ординаты Курлова печени.

5. Мочеполовая система.Симптом сотрясения поясничной области. Выраженность вторичных половых признаков. Отеки.

6. Эндокринная система.Определить наличие симптомов других эндокринных заболеваний. Пальпация щитовидной железы.

7. Нервная система и психическое состояние.Полинейропатия. При исследовании сухожильных рефлексов определяется быстрое сокращение и замедленное расслабление мышц.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

Избыточна масса тела

Гипергликемия и т.д.

Указать наиболее вероятный основной (предварительный) диагноз:

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз.

1.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование микроальбуминурии. Определение липидов крови, содержание мочевины, креатинина, общего белка, белковых фракций; функциональные пробы печени, γ-глютамилтрансфераза. Проба Реберга. Исследование натощак глюкозы крови и после еды (данные самоконтроля или лаборатории). Рентгеноскопия грудной клетки. ЭКГ. Рентгенография черепа.

2.Остальные обследования по показаниям при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний.

Консультации узких специалистов: офтальмолога, невролога и других.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Дифференциальный диагноз проводят по ведущему синдрому: например, избыточная масса тела, при дифференциальном диагнозе необходимо провести сравнение клиники и лабораторно – инструментальных показателей больного с проявлениями других заболеваний, сопровождающихся ожирением.

VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Формулируется окончательный развернутый клинический диагноз. Пример:

Основной:Абдоминальное ожирениеIIстепени, алиментарно-конституциональное.

Сопутствующий:Хронический пиелонефрит, активный, латентное течение. Артериальная гипертонияIIстадия, 2 степень, риск 3.

IХ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе ожирения у пациента. Возможности профилактики.

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Указать общие принципы терапии ожирения. Рекомендовать изменение образа жизни, повышение физической активности, рациональное гипокалорийное питание, подсчитать количество калорий. Обосновать необходимость медикаментозного лечения ожирения. Назначить препараты для основного и сопутствующих заболеваний и их осложнений (выписать рецепты). Указать возможность применения методов физиотерапии; ЛФК.

ХI. ПРОГНОЗ устанавливают в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности. Степень нарушения метаболических расстройств определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от наличия и выраженности осложнений.

Использованные источники: studfiles.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Доктор увайдов ожирение

  Лекарство от ожирения и сахара

История болезни по эндокринологии. Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Диагноз: Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

Больной на день поступления предъявляет жалобы на умеренную жажду, сухость во рту, онемение, парестезии в нижних конечностях, периодическое внезапное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

На момент курации жалобы на умеренные ангинозные боли за грудинной и повышение АД до 140/100 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2010 году был диагностирован сахарный диабет 2 типа, на фоне высокой гликемии (28 ммоль/л). Была назначена терапия ПССП (манинил), на данный момент принимает метформин 850 мг. 2 раза в день, с 2011 года после инфаркта миокарда добавлен инсулин. Получает Хумулин НПХ утром – 14 Ед, вечером – 14 Ед., назначенный короткий инсулин не вводит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет 3 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Рост 183 см, вес 106 см. ИМТ – 31,6 (ожирение 1 степени.)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Использованные источники: alexmed.info