Ожирение гинекология

ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ СИСТЕМУ И ОБМЕН ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

В любом из этих периодов возникновение ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.

Для того, чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жировой ткани, поскольку она участвует в регуляции репродуктивной функции.

При анализе состояния репродуктивной функции женщины о премор-бидном фоне судят по возрасту менархе, который за последние 100 лет изме-нился и наступает в более раннем возрасте: средний возраст составляет 12,6 года. Для подростков с ожирением характерно либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь. Каким способом количество жира влияет на возраст менархе, до настоящего времени невозможно точно определить, поскольку реакция гипоталамуса на потерю или накопление жировой ткани неоднозначна.

Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, однако данные об особенностях функции репродуктивной системы при ожирении достаточно разноречивы. Так, при ожирении более длительный репродуктивный период связывают с более ранним менархе. Некоторые авторы ранний возраст менархе считают не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и различных осложнений ожирения (Scheen A. et al., 1994; NestlerL., 2000).

Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуются через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогуморальные связи позволяют считать гипоталамус основным регулятором и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему и гормоны гипофиза, вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси сочетается с ожирением, которое приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения (Гилязут-диноваЗ.Ш., Гилязутдинов И.А., 1993).

Одно из самых ранних исследований, которое показало связь между ожирением и нарушением репродуктивной функции в результате наблюдения за тучными женщинами с ановуляторными менструальными циклами и олигоменореей, было опубликовано в начале XX в. Митчелом и Роджерсом (1922). После консультаций диетологов у большинства пациенток масса тела снизилась и ритм менструаций восстановился. Хотя эти наблюдения были относительно случайными, они заложили основу для последующих изучений связи ожирения с ановуляцией.

У женщин репродуктивного возраста с ожирением менструальный цикл, как правило, нерегулярный. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играют гонадотропные рилизинг-гормоны и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований, которые обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и образуется третья часть циркулирующих эстрогенов. Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов, поэтому количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается.

Нарушение функции гипоталамуса является причиной нерегулярных менструальных циклов, гипоменореи и вторичной аменореи. При изучении менструальной функции у женщин с послеродовым ожирением В.Н.Серов (1995) выявил нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63% случаев к ановуляторным кровотечениям с последующим развитием гипоменструального синдрома, либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия.

Ожирение нередко сочетается с аменореей и бесплодием, хотя механизм возникновения нарушений менструальной функции недостаточно изучен. Од-нако для восстановления нормальной цикличности менструаций нередко бывает достаточно снизить массу тела на 10-15%.

По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. При алиментарном ожирении в 6 раз чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаше — бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью нарушений овариальной функции, которые сопровождаются ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы цикла и снижающимся числом беременностей (Zumoff В., 1998). При послеродовом ожирении повышена частота самопроизвольного прерывания беременности.

Диагностика и лечение пациенток с патологией репродуктивной системы при нормальной массе тела представляют известные трудности. При ожирении, когда нередко требуется удваивать дозы препаратов, ведение больных еще более усложняется. Кроме того, женщина с избыточной массой тела может давать неадекватную реакцию на применение того или иного метода терапии.

В случае наступления беременности возможны различные осложнения: угроза прерывания беременности, гипотрофия плода, гестозы и такие тяжелые их формы, как эклампсия и гибель плода. Роды могут осложниться нарушением сократительной активности матки, преждевременным или запоздалым излитием околоплодных вод, что повышает частоту оперативного родоразрешения, а значит, и частоту репродуктивных потерь.

Своевременная коррекция массы тела приводит к нормализации мен-струального цикла, у многих больных даже без применения какой-либо дополнительной терапии, и к восстановлению фертильности. Одна из частых ошибок в ведении данного контингента больных — стимуляция функции яичников до лечения ожирения. При длительной стимуляции овуляции без снижения веса может развиться синдром преждевременного истощения яичников (Marine N. et al., 1991).

Результаты влияния на репродуктивную функцию постепенного снижения массы тела при терапии ожирения обнадеживают.

Если женщина обращается к врачу по поводу нарушения менструальной функции и ожирения, лечение должно быть сначала направлено на нормализацию веса.

В гинекологической эндокринологии почти нет ни одного синдрома, который бы не сопровождался ожирением.

• Нейроэндокринный синдром периода полового созревания, или так называемый юношеский базофилизм.

• Синдром поликистозныхяичников (СПКЯ) — у многих пациенток со-провождается повышением массы тела или обменными нарушениями.

• Послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром — одним из симптомов является прибавка массы тела, как правило, очень значительная.

• Развивающийся в климактерии постменопаузальный метаболический синдром.

Таким образом, большинство нарушений функции эндокринной системы с периода полового созревания до менопаузы тесно связаны с ожирением.

При большинстве нейроэндокринных синдромов клиническая картина во многом определяется обменными нарушениями. Нередко наблюдается дислипидемия той или иной степени выраженности, повышение коэффициента атерогенности, нарушение углеводного обмена различного характера. Кроме того, нарушается толерантность к глюкозе, инсулино-резистентность, характерная, например, для СПКЯ.

Ожирение в периоде адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. У большинства пациенток СПКЯ проявляется в подростковом периоде нерегулярными менструациями, гирсутизмом и акне. У 60% пациенток ожирение развивается в возрасте 20-30 лет. Часто отмечаются признаки инсулинорезистентности, включающие acantosis negricans, гиперпигментацию кожи и др. Нерегулярные, ано-вуляторные менструальные циклы приводят к бесплодию, а гиперэстрогения увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия.

У женщин с ожирением и ановуляцией концентрация эстрона, эстрадиола и/или свободного эстрадиола значительно выше, чем в раннюю фолликулиновую фазу у женщин с ожирением и сохраненной овуляцией, а также у женщин с нормальной массой тела. Исследования, показавшие одинаковую ароматазную активность у женщин с нормальным менструальным циклом и с олигоменореей, имевших сопоставимую массу тела, позволяют предполагать, что более высокие концентрации эстрогенов у тучных женщин с олигоменореей зависят от усиленной продукции андрогенов (предшественников эстрогенов). Вероятно, хроническое воздействие эстрогенов, которое наблюдается у пациенток с ожирением и олигоменореей, является основным фактором развития СПКЯ. Тоническое повышение уровня эстрогенов, образующихся в результате периферической конверсии андрогенов, по механизму положительной обратной связи, воздействует на гипофиз. Повышенное высвобождение биологически активного лютеинизирующего гормона ведет к стимуляции продукции андрогенов стромой яичников. Образующиеся в повышенных концентрациях андрогены являются дополнительными предшественниками для последующей ароматизации и превращения в эстрогены в адипоцитах — так замыкается «порочный круг».

Особую значимость приобретает проблема ожирения в период постменопаузы. В ряде крупных эпидемиологических исследований четко продемонстрировано, что после наступления менопаузы у 60% женщин масса тела увеличивается на 2,5—5 кг и более, а кроме того, происходит накопление и перераспределение жировой ткани в абдоминально-висцеральной области. Как уже отмечалось, жировая ткань является местом конверсии биоактивных эстрогенов из андрогеновых предшественников. Поэтому считается, что симптомы климактерического синдрома и остеопороз развиваются реже у женщин с ожирением. Однако результаты ряда исследований показали, что при ожирении повышение уровня ФСГ и снижение концентрации эстрогенов наступает в среднем на 4 года раньше, поэтому у женщин 40-44 лет, страдающих ожирением, «приливы» наблюдаются чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, а к 50—55 годам эти различия стираются. Менопауза у пациенток с инсулиннезависимым сахарным диабетом наступает раньше, и возраст менопаузы четко коррелирует с возрастом, в котором было выявлено заболевание. Установлено, что инсулинорезистентность оказывает значительное влияние на функцию яичников в связи с изменением активности таких факторов, как инсулиноподобный фактор роста-1 и лептин (Engelis, Sharma A.M., 2000).

Доказано, что после наступления менопаузы происходят изменения функции сердца и сосудов, системы гемостаза, метаболизма липидов и углеводов. На этом основании был введен термин «менопаузальный метаболический синдром»

(ММС), главный этиологический фактор которого — дефицит половых гормонов. Основные компоненты ММС: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, дислипопротеидемия и повышенное содержание факторов тромбообразования в крови.

Таким образом, перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминально-висцеральной области у женщин в период возрастного снижения функции яичников значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств.

Несмотря на многообразие синдромов, сопровождающихся ожирением, существует отдельная нозологическая единица — аменорея, вызванная ожирением. В жировой ткани содержатся ферменты: ароматаза и 5?-редуктаза. Ароматаза превращает андрогены в эстрогены. При ожирении ароматаза присутствует в избыточном количестве, поэтому эстрогены постоянно образуются в повышенных концентрациях, что приводит к нарушению процесса овуляции. Избыточное количество 5?-редуктазы, конвертирующей тестостерон в дегидротестостерон, повышает продукцию последнего, вызывая появление гирсутизма и акне.

На каждом этапе жизни женщины может возникнуть такой сложный па-тологический процесс, как ожирение. В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии этого состояния, однако при лечении гинекологических заболеваний, соопровождающихся ожирением, часто врачи не следуют правильной тактике ведения, заключающейся в том, что первым этапом терапии должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Лечение ожирения пансионат

  Доктор увайдов ожирение

Лечение ожирения

Лечение ожирения в крупнейшем гинекологическом центре Москвы по низким ценам!

Избыточная масса тела с типичным отложением жира является существенным фактором риска для патологии внутренних органов, нарушения репродуктивной функции и формирования психоэмоциональных расстройств. Ожирение – это обменно-эндокринная патология со значительным увеличением массы тела и формированием жировых излишков в разных частях тела. Для выяснения причин патологии и подбора эффективного лечения надо своевременно обращаться к врачу: обследование лучше проводить в медицинском учреждении, имеющем современное оборудование и квалифицированных специалистов. В Центре гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины можно получить полный объем лечебно-консультативной помощи для эффективной борьбы с ожирением (биоимпедансный анализ, индивидуальный подбор диеты, лечебная физкультура, медикаментозная терапия).

Записаться на приём к гинекологу можно по тел.: +7 (499) 504-32-24

Высококвалифицированная медицинская помощь БЕСПЛАТНО по полису ОМС!

Получить консультацию можно через форму обратной связи.

Обратите внимание, что все анализы предоставляемые в Клинику должны быть оригиналами или заверенными копиями.

Ожирение, как фактор риска опасных заболеваний

Помимо косметологических проблем, лишний вес может стать фактором риска следующих болезней и состояний:

  • артериальная гипертензия с высоким риском инсульта и ишемической болезни сердца;
  • сахарный диабет;
  • дислипидемия с возможностью прогрессирования атеросклероза;
  • патология печени и желчного пузыря;
  • поражение суставных хрящей с нарушением двигательной активности;
  • бесплодие, СПКЯ и менструальные нарушения;
  • онкологическая патология (рак матки, молочных желез, прямой кишки);
  • внезапная смерть на фоне нарушения дыхания в ночное время (синдром обструктивного апноэ).

Ожирение нарушает эндокринное и метаболическое равновесие в организме, провоцируя множество опасных ситуаций и состояний в организме человека. Для женщины важным негативным фактором может стать неспособность к зачатию или невынашивание беременности. Проблемы внешнего вида и детородные нарушения формируют психоэмоциональные проблемы, требующие помощи специалиста.

Причины патологии

Жировая ткань – это стратегический запас энергии в организме, предназначенный для сохранения жизнедеятельности в условиях обезвоживания и голодания. Для обеспечения энергетического баланса необходимо соблюдать равновесие между поступлением и затратами энергии. Дисбаланс с недостатком энергозатрат приводит к постепенному накоплению излишков.

Основные причинные факторы

Огромную значимость в происхождении обменно-метаболических нарушений играют следующие факторы:

  • наследственная предрасположенность, связанная с генетическими нарушениями;
  • эндокринная патология (заболевания гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы).

Гормональные заболевания и генетические нарушения являются основой патологии, но для прогрессирования ожирения важны социально-средовые факторы повседневной жизни.

Провоцирующие факторы

Негативное влияние на вес оказывают следующие привычки и особенности жизни человека:

  • высококалорийное и обильное питание;
  • избыток в пище быстроусвояемых углеводов;
  • курение и алкоголь;
  • малоподвижный образ жизни;
  • хронические стрессовые ситуации, которые женщины «заедают»;
  • длительная нехватка сна;
  • операции на эндокринных органах;
  • травмы головы;
  • инфекционные болезни.

Наиболее частый вариант ожирения обусловлен избыточным и нерациональным питанием, когда обильное поступление калорийной пищи не компенсируется ежедневным расходом энергии.

Классификация ожирения

В зависимости от распределения жира по телу и причин патологического состояния выделяют следующие варианты ожирения:

  1. Первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное)
    • нижний тип (гиноидное, бедренно-ягодичное);
    • верхний тип (андроидное, висцеральное);
    • смешанный вариант (равномерное распределение жира по телу).
  2. Вторичное (симптоматическое)
    • церебральное (опухоли головного мозга, болезни гипофиза, патология гипоталамуса, адипозогенитальная дистрофия);
    • тяжело протекающие общие инфекционные заболевания;
    • эндокринное (гипотиреоз, нарушение функции яичников или надпочечников, сахарный диабет);
    • психические заболевания;
    • длительный прием гормональных препаратов.

Степень ожирения определяется с использованием индекса массы тела (ИМТ, индекс Кетле), вычисляемый по простой формуле – массу тела (кг) надо разделить на рост (м 2 ).

Обменные нарушения зависят от пола и возраста: для женщин лишняя масса тела является негативным фактором для психологического состояния и репродуктивной функции. У мужчин ожирение приводит к высокому риску сердечно-сосудистой патологии.

Симптоматика метаболической патологии

В подавляющем большинстве случаев все патологические проявления при ожирении можно объединить в симптомокомплекс метаболического синдрома, включающего эндокринные, обменные и клинические признаки. К типичным симптомам относятся:

  • инсулинорезистентность (снижение чувствительности тканей к инсулину), которая становится пусковым фактором для большинства проявлений метаболических нарушений;
  • снижение толерантности к глюкозе и сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия с повышением риска осложнений со стороны сердца и сосудов (атеросклероз, ИБС, инсульт);
  • проблемы в дыхательной системе (одышка, дыхательная недостаточность, легочное сердце);
  • патология системы пищеварения (запоры, холецистит, панкреатит, желчнокаменная болезнь);
  • кожная патология (акне, растяжки на бедрах и животе, очаги гиперпигментации, фурункулёз, экзема);
  • менструальные и репродуктивные проблемы у женщин (нерегулярные месячные, бесплодие, невынашивание беременности, высокий риск рака эндометрия);
  • общие проявления (повышенная потливость, периодические суставные боли с формированием артроза, проблемы с позвоночником по типу остеохондроза, отечность конечностей, постоянная сонливость, выраженная слабость).

При вторичном происхождении метаболических нарушений обязательно будут симптомы основного заболевания. Проведение полного обследования с проведением биоимпедансного анализа в Клинике ФГАУ ЛРЦ Минздрава РФ поможет поставить точный диагноз и выбрать правильную лечебную тактику.

Диагностика при ожирении

Обязательный набор диагностических исследований при обменно-метаболических нарушениях включает:

  • сбор анамнеза с тщательным анализом пищевого поведения;
  • осмотр врача с определением ИМТ и типа ожирения;
  • биоимпедансный анализ (количественное определение жировой и мышечной ткани, оценка обменных нарушений, выявление отеков);
  • общеклинические анализы с оценкой состояния внутренних органов;
  • оценка липидного профиля;
  • проведение глюкозотолерантного теста для выявления сахарного диабета;
  • диагностика сердечно-сосудистой системы (измерение давления, ЭКГ, УЗИ сердца, допплерометрия сосудов);
  • оценка эндокринного профиля с определением уровня гормонов.

Основные цели диагностики – выявление причинных факторов метаболических нарушений и обнаружение осложнений, повышающих риск смертельно опасных заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт). Для женщин, планирующих беременность, важными методами диагностики являются:

  • анализы крови на репродуктивные гормоны;
  • ультразвуковое сканирование матки и придатков;
  • МРТ головного мозга для выявления патологии гипоталамуса и гипофиза.

Основа успешного лечения – своевременно поставленный точный диагноз. Специалисты Клиники после проведения комплексной диагностики обязательно подберут эффективную терапию.

Лечебная тактика

Главная задача лечения – снижение массы тела. Вне зависимости от причин на первом этапе терапии надо сократить поступление энергии при обязательном увеличении расхода. Все мероприятия врач Клиники будет проводить строго индивидуально, подбирая схему лечения для каждого конкретного человека.

Диетотерапия

Важнейший фактор – подбор сбалансированного и рационального питания, при котором в организм человека поступает достаточно количество необходимых питательных веществ при минимальном количестве калорий (не более 1800 ккал в сутки). Необходимо значительно увеличить потребление растительной пищи (овощи и фрукты) при резком снижении жиров и углеводов. Следует строго придерживаться рекомендаций врача-диетолога, чтобы создать оптимальные условия для уменьшения веса.

Физические нагрузки

Лечебная физкультура и любые варианты физических упражнений должны стать ежедневным правилом: не менее 30 минут в день надо отводить для эффективных физических нагрузок, которые помогут резко увеличить расход энергии. Оптимально подобрать комплекс упражнений под контролем врача.

Медикаментозная терапия

Специальные препараты для снижения аппетита применяются только под контролем доктора. Большое значение имеет симптоматическое лечение, помогающее снизить выраженность осложнений при ожирении (гипотензивные препараты, сосудистые и гормональные лекарственные средства). Любые варианты и схемы терапии подбираются индивидуально с учетом результатов предварительного обследования.

Хирургические методы

Бариатрическая хирургия используется при 3-4 степени ожирения, когда обычные методики не дают никакого результата. При правильном выборе метода и проведении операции опытным специалистом возможно снижение массы тела на 60%. Кроме этого, улучшается общее состояние, снижается артериальное давление, уменьшается риск опасных сердечно-сосудистых осложнений.

Профилактика ожирения

С избыточной массой тела крайне сложно справиться самостоятельно. Оптимально предотвратить метаболические нарушения, чем долго и мучительно пытаться избавиться от ожирения. Лучше прислушаться к мнению врача и использовать следующие профилактические рекомендации:

  • соблюдение здорового образа жизни с отказом от курения, алкоголя и употребления фастфуда;
  • нормализация пищевого поведения (регулярное и рациональное питание с минимизацией углеводов и животных жиров);
  • занятия физкультурой и спортом на регулярной основе;
  • своевременное выявление и лечение эндокринных нарушений;
  • врачебная коррекция психоэмоциональных проблем.

Особенно важно соблюдать профилактику людям, имеющим наследственную предрасположенность к ожирению. Женщинам с метаболическим синдромом, мечтающим о деторождении, необходимо обратиться в Клинику ФГАУ ЛРЦ Минздрава РФ для проведения прегравидарной подготовки, что станет лучшей профилактикой осложнений при беременности и в родах.

Использованные источники: ginekologi.pro

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Хирургические лечения ожирения

  Что такое ожирения второй группы

Ожирение и нарушения менструальной функции

Хотя ожирение определяется просто как избыток жира в организме, оно является комплексным состоянием, которое клиницисты расценивают в настоящее время как хроническое заболевание, связанное с сердечно-сосудистой и целым рядом других патологических состояний. Факторы развития ожирения имеют широкий диапазон и могут действовать как совместно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются генетическая предрасположенность, особенности поведения (переедание, гиподинамия), нарушения эндокринной системы, окружающая среда. Подобно всем нормальным болезням, ожирение способствует развитию других болезней, что по существу делает невозможным разграничение патогенеза ряда заболеваний друг от друга. Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Считается, что абдоминальный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, дислипидемией и артериальной гипертензией, гиперандрогенией и гирсутизмом, составляя основу метаболического синдрома.

Патогенез ожирения до конца не ясен, что затрудняет разработку оптимальных методов лечения и профилактики. Полагают, что в основе ожирения лежит энергетический дисбаланс, заключающийся в несоответствии между количеством калорий, поступающих с пищей, и энергетическими затратами организма. В свою очередь дисбаланс является следствием неадекватного взаимодействия генетических (найдены гены, ответственные за накопление и распределение жира в организме) и внешнесредовых (социальных, пищевых, психологических, физической нагрузки) факторов.

Влияние внешних факторов на анаболические процессы в организме реализуется через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, в который поступают нейрогуморальные сигналы с периферии. В свою очередь гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофиза, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-над-почечниковой оси сочетается с ожирением. В то же время сложные нейрогуморальные связи позволяют считать гипоталамус основным регулятором и в системе репродукции. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения.

В настоящее время интенсивно изучается роль андроидно-го типа ожирения в патогенезе хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников и гиперплазии эндометрия. Выявлены основные метаболические и гормональные нарушения, сопровождающие наличие андроидного ожирения и приводящие к нарушениям репродуктивной функции. В научной литературе широко обсуждается влияние ожирения на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, касающиеся этого вопроса, достаточно разноречивы, тем не менее бесспорное воздействие на состояние репродуктивной системы оказывает возникающая при любой форме ожирения и приводящая к овариальной недостаточности патология гипоталамо-гипофизарной системы.

Для того чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции. При анализе репродуктивной функции женщины о преморбид-ном фоне судят по возрасту менархе. На протяжении последних лет менархе наступает в более раннем возрасте, средний возраст составляет 12,6 года. По данным различных авторов, своевременное наступление менархе у женщин с различными формами ожирения и нарушениями репродуктивной функции наблюдается лишь в 31% случаев. Следовательно, репродуктивная система в детском и юношеском возрасте в процессе функциональной дифференцировки оказывается высокочувствительной к влиянию повреждающих внешних и внутренних воздействий. Она становится наиболее ранимой по сравнению с другими функциональными системами организма. В результате этого к наступлению периода репродуктивной зрелости она оказывается поврежденной у значительного числа молодых женщин.

У подростков с ожирением формируется либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь. Среднее соотношение безжировой массы тела и жира для популяции в целом, возможно, позволит предсказать «критическое» значение для наступления менархе. Каким способом количество жира влияет на возраст менархе, до настоящего времени точно определить невозможно, поскольку реакция гипоталамуса на потерю или накопление жировой массы тела неоднозначна. Очень часто имеет место и нерегулярность менструаций у женщин с ожирением. Как известно, ключевую роль в регуляции репродуктивной функции играет гонадотропин-рилизинг-фактор и, возможно, гипоталамус реагирует на изменение уровня эстрогенов. Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена в ряде исследований П.Синтери и П.Макдональд (1978) обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов, чем меньше масса тела к моменту менархе, тем больше в крови глобулина, связывающего половые гормоны.

Избыток жировой ткани приводит к накоплению стероидов, и количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается. Аномальное функционирование гипоталамуса приводит к нерегулярным менструальным циклам, ги-поместруальному синдрому и вторичной аменорее. В.Н.Серовым (1991) при изучении менструальной функции у женщин с послеродовым ожирением выявлено нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63% к развитию ановуляторных кровотечений с последующим развитием гипоменструального синдрома либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия.

Ожирение приводит к аменорее и бесплодию, однако механизм этого явления недостаточно изучен, но для восстановления нарушений менструального цикла достаточно похудание на 10-15%.

По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, хотя данные об особенностях репродуктивной функции при ожирении достаточно разноречивы. Так, при ожирении более длительную репродуктивную жизнь связывают с более ранним менархе и плейотропическим действием мутации бета-3-АР-гена на ряд физиологических систем, включая индекс массы тела, репродуктивный статус, что, возможно, является эволюционной причиной для поддержки в популяции. Другие считают ранний возраст менархе не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения. Наиболее неблагоприятным для последующего нарушения репродуктивной функции является позднее менархе, постпо-нирующие циклы и длительный период становления ритма менструаций. В период реализации репродуктивной функции неблагоприятен прогноз по самопроизвольному прерыванию беременности при послеродовом ожирении. При алиментарном ожирении в 6,1 раза чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще — первичное бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью овариальных нарушений, сопровождающихся ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы и снижающейся кратностью беременностей при алиментарном ожирении.

Необходимым методом лечения для женщин с ожирением является снижение массы тела, при этом изменяется гормональный профиль тучных женщин, увеличивается частота беременностей в среднем на 29%, восстанавливается менструальная функция у 80%.

На основании накопленного опыта учеными разрабатываются программы по лечению ожирения с включением диет, физической нагрузки, медикаментозной терапии ожирения и коррекции нарушений менструальной функции.

Первым этапом лечения является редукционная диета, направленная на снижение массы тела. Расчет калорийности суточного рациона производится по определенным схемам. Но при терапии ожирения различного генеза только с помощью диеты редко достигается желаемый результат.

До настоящего времени медикаментозные методы лечения ожирения ограничены. Поведенческая терапия, заключающаяся главным образом в мотивации пациента на уменьшение потребления калорий и увеличение физической активности, часто сопровождается плохим соблюдением врачебных рекомендаций. В большинстве случаев после снижения массы тела она нарастает вновь. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива.

По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:

  1. снижающие потребление пищи (аноректики): теронак, минифаж, меридиа, прозак, изолипан, тримекс;
  2. увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин, сибутрамин;
  3. уменьшающие всасывание питательных веществ: ксеникал.

При этом, если первые две группы относятся к препаратам центрального действия, то ксеникал — препарат нецентрального действия. Препараты центрального действия имеют побочные эффекты, многие из них сняты с производства или ограничены в применении. Учитывая, что терапия по нормализации менструального цикла и восстановлению репродуктивной функции — процесс длительный, как и лечение ожирения, препаратом выбора в этом случае может стать именно ксеникал.

Действие ксеникала направлено на ключевой фактор ожирения — жиры пищи. Известно, что желудочно-кишечные липазы — ключевые ферменты, расщепляющие жиры пищи на моноглицериды, свободные жирные кислоты и глицерин, которые затем всасываются в кровь. Действие ксеникала направлено на подавление активности желудочно-кишечных липаз, вследствие чего жиры пищи остаются нерасщепленными и не могут всасываться через кишечную стенку, что уменьшает их поступление в кровь на 30%, создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела.

Таким образом, успех терапии зависит от последовательности лечебных мероприятий, первые из которых направлены на снижение массы тела, что в свою очередь нормализует стероидогенез и фолликулогенез в яичниках.

Нами проведено исследование, целью которого стало изучение влияния постепенного снижения массы тела, улучшения липидного и углеводного обмена на восстановление менструальной и репродуктивной функции женщин. В исследовании приняли участие пациентки с нарушениями менструальной функции на фоне НЭС, связанного и не связанного с беременностью, и синдромом поликистозных яичников. Всего было обследовано 20 женщин в возрасте от 18 до 40 лет с ожирением, обратившихся в научно-поликлиническое отделение с жалобами на нарушения менструальной и репродуктивной функции.

Всем пациенткам проводили оценку антропометрических параметров: массы тела, индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, окружности бедер и их соотношения.

В качестве способа постепенного снижения массы тела был использован препарат нецентрального действия «Ксеникал». Препарат применяли в дозе 120 мг с каждым основным приемом пищи на фоне низкожировой гипокалорийной диеты.

Предварительные результаты исследования (после 3 мес применения ксеникала) показали его хорошую переносимость и приемлемость. Не отмечено ни одного случая отказа от использования препарата. До начала исследования было проведено тщательное консультирование и разъяснены все возможные побочные реакции, причины их появления и методы их устранения. Процент возникновения нежелательных явлений оказался достаточно низким — 30%, преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта. Их появление было связано с погрешностями в диете и основано на действии препарата ( выведение 30% жиров, полученных с пищей). В основном отмечались учащение дефекации, жирный стул, метеоризм. При внимательном соблюдении правил (прием пищи небогатой жирами) пробочные реакции самоустранялись.

Динамика снижения массы тела за 3 мес составила в среднем 5,6 кг, за 6 мес — 7,4 кг. Снизились показатели ИМТ в среднем с 31,2 до 29,5 кг/м2 и соотношения окружности талии к окружности бедер.

За период наблюдения восстановление различных нарушений менструальной функции без какой-либо дополнительной гормональной терапии отмечено у 45% пациенток. Если в начале исследования дисфункциональные маточные кровотечения диагностированы у 3 женщин, то через 3 и 6 мес терапии рецидива не наблюдали ни у одной из этих пациенток. Из 6 женщин с аменореей у 4 спонтанно восстановился ритм менструаций к 6-му месяцу наблюдения. Олигоменорея в начале исследования была диагностирована у 11 пациенток. К концу исследования у 7 из них установился нормальный менструальный цикл.

Помимо контроля за массой тела и менструальной функцией всех женщин обследовали на возможные нарушения углеводного обмена. После проведения перорального теста на толерантность к глюкозе у 5 женщин отмечена нормальная толерантность, у 12 — нарушение толерантности к глюкозе и 3 пациенткам был поставлен диагноз сахарный диабет (СД) типа 2 впервые.

Таким образом, результаты проведенного исследования продемонстрировали непосредственную связь нарушений менструальной функции с избыточной массой тела и подтвердили положение о том, что лечение ожирения является необходимым этапом в лечении больных с нарушениями менструального цикла.

Использованные источники: www.medeffect.ru