Выраженное ожирение

Ожирение

Еще одним параметром, применяемым для количественной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.

Например, при росте 1,8 м и весе 70 кг ИМТ составляет 70/1,82 = 70/3,24 = 21,6 кг/м2. Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27,5 кг/м2, выраженное ожирение — если ИМТ > 40 кг/м2.

Ожирение часто сочетается с различными заболеваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезные физиологические нарушения, даже если не сопровождается явными сопутствующими заболеваниями. Повышаются потребление кислорода, образование углекислого газа и альвеолярная вентиляция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нормальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нарушения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыхательные пути начинают спадаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутриле-гочное шунтирование (см. также Клиническая анестезиология, книга 2, стр. 125-126).

При ожирении высока вероятность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточно редко. Синдром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика), наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гиперкапнией, цианозом, полицитемией, правожелудоч-ковой недостаточностью и сонливостью. У этих больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции дыхания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким храпом и сонным апноэ. Синдром сонного апноэ сопряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем послеоперационном периоде — обструкции верхних дыхательных путей.

Работа сердца увеличена, поскольку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необходимости кровоснабжать значительный объем жировой ткани. Повышение сердечного выброса (0,1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что сопряжено с высоким риском артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кровотока и вазоконстрикции в системе легочной артерии, что чревато легочной гипертензией и cor pul-monale.

Ожирению нередко сопутствуют различные нарушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, замедленная эвакуация и повышенная кислотность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрация печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удается охарактеризовать ее выраженность.

А. Предоперационный период: При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ значительно повышен риск аспирационной пневмонии. Следовательно, в премедикацию целесообразно включить H2 -блокаторы и метоклопрамид. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Большая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения лекарственных препаратов.

В ходе обследования перед серьезным хирургическим вмешательством необходимо оценить резервные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого назначают рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, анализ газов артериальной крови, исследование функции внешнего дыхания. Классические симптомы сердечной недостаточности (например, отеки в области крестца) часто бывает достаточно трудно идентифицировать. АД следует измерять манжеткой соответствующего размера (ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности; см. также Клиническая анестезиология, книга 1, рис. 6-10). Следует также проверить типичные места катетеризации вен и артерий, чтобы заранее предвидеть возможные технические трудности.

Выполнению регионарной анестезии препятствует утрата четких анатомических ориентиров, затруднения при укладывании больного в необходимое положение и большая толщина подкожно-жирового слоя.

Чтобы осуществить блокаду, часто приходится использовать нестандартное оборудование и методику.

Необходимо подчеркнуть, что высок риск трудной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, сужения просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбородка и груди.

Б. Интраоперационный период: Вследствие высокого риска аспирации при индукции анестезии следует применять анестетики, действие которых развивается быстро. Принудительная масочная ИВЛ с высоким дыхательным объемом обеспечивает лучшую оксигенацию, чем поверхностное самостоятельное дыхание. Если риск трудной интубации высок, то настоятельно рекомендуется выполнить

интубацию в сознании с помощью фибробронхо-скопа в плановом порядке. Поскольку ожирение значительно затрудняет аускультацию легких, для подтверждения правильного положения эндотра-хеальной трубки целесообразно использовать капнографию. Для профилактики гипоксемии может потребоваться применение высокой FiO2, особенно в положении больного на животе, литотомическом или Тренделенбурга. Хирургические манипуляции на верхнем этаже брюшной полости усугубляют дыхательные нарушения и, препятствуя венозному возврату, могут привести к снижению АД. ПДКВ повышает давление в легочной артерии, что может иметь высокую клиническую значимость при выраженном ожирении.

При ожирении ингаляционные анестетики подвергаются метаболической деградации более интенсивно, что особенно касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана. Этот феномен в сочетании с предрасположенностью к гипоксии позволяет объяснить увеличение частоты галотановых гепатитов при ожирении. Ингаляционные анестетики так медленно распределяются в жировой ткани, что их депо в ней не оказывает существенного влияния на пробуждение даже после длительных вмешательств.

Если судить теоретически, то чем больше жировой ткани, тем выше объем распределения для жирорастворимых лекарственных препаратов (например, для бензодиазепинов и опиоидов). Следовательно, при ожирении для достижения терапевтической концентрации жирорастворимого препарата в плазме придется ввести большую нагрузочную дозу, чем более худому больному с тем же идеальным весом. Такие рассуждения являются основанием для расчета нагрузочной дозы некоторых препаратов исходя из реального веса. Поддерживающие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить реже, потому что их клиренс снижен вследствие большого объема распределения. Напротив, у водорастворимых препаратов (например, миоре-лаксанты) объем распределения ограничен и не включает жировую ткань. Дозу этих препаратов во избежание передозировки следует рассчитывать исходя из идеального веса. Отметим, что клиническая практика не всегда подтверждает вышеприведенные теоретические построения.

О технических трудностях при регионарной анестезии упоминалось выше. Хотя потребности в местных анестетиках при эпидуральной и спинномозговой анестезии прогнозировать довольно трудно, при ожирении доза обычно на 20-25% ниже обычной из-за значительного количества жира в эпидураль-ном пространстве и расширенных эпидуральных вен. При высоком уровне блокады высока вероятность дыхательных нарушений. В послеоперационном периоде постоянная эпидуральная анальгезия эффективно устраняет боль и снижает частоту легочных осложнений.

В. Послеоперационный период: При выраженном ожирении наиболее распространенным послеоперационным осложнением является дыхательная недостаточность. Факторы риска послеоперационной гипоксии: гипоксия в предоперационном периоде; торакалъные операции; операции на верхнем этаже брюшной полости (особенно при продольных разрезах). Экстубация возможна только после полного прекращения действия миорелаксантов и адекватного пробуждения. Интубационная трубка должна оставаться в трахее до тех пор, пока не останется никаких сомнений в способности больного обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный объем. Это не означает, что всем больным с ожирением следует проводить ИВЛ до утра. Если больного экстубировали на операционном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему необходимо проводить ингаляцию кислорода. Модифицированное сидячее положение, когда головной конец кровати поднят под углом 45°, позволяет уменьшить давление на диафрагму и улучшить вентиляцию и оксигена-цию. Риск гипоксии сохраняется в течение нескольких дней после операции, и в этот период необходимо обеспечить ингаляцию кислорода. К другим распространенным послеоперационным осложнениям относятся раневая инфекция и эмболия легочной артерии.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Лечение ожирения пансионат

  Как связаны гормоны и ожирение

Ожирение: степени и методы лечения

Ожирение — это избыточное отложение жира в организме человека. Оно может из начальной стадии перерасти в последнюю — четвертую, что вызовет самые серьезные последствия. Почему ожирение возникает и как лечиться, вы сможете узнать далее.

Степени ожирения по индексу массы тела

В зависимости от того, насколько избыточных отложений жира в организме больше мышечной массы, выделяют 4 степени ожирения по индексу массы тела.

Если ИМТ в пределах 20,0–25,9, то человек старше 25 лет имеет нормальный вес. Когда же ИМТ равен 26–27,9, то это говорит о том, что человек имеет избыточную массу тела.

Выделяют следующие степени ожирения.

1 степень

Чаще она встречается в детском возрасте. Человек не чувствует никакого дискомфорта. А женщины, увидев округлившиеся формы, начинают применять разнообразные диеты, нередко приводящие к обратному результату, поскольку неправильный выбор диеты замедляет метаболизм, а постоянные срывы ускоряют прогрессирующее ожирение (см. также – как ускорить метаболизм).

ИМТ будет находиться для людей старше 25 лет в границах 28,0–30,9, для 18–25-летних — 27,5–29,9.

2 степень

Появляется одышка, боли в позвоночнике и суставах, обильное потоотделение. Нарушается липидный обмен, который провоцирует заболевания сердца. Жировые отложения составляют 30–50% от мышечной массы тела, а ИМТ для людей старше 25 лет — 31,0–35,9, для более молодых (от 18 до 25 лет) — 30,0-34,9 соответственно.

При ожирении второй стадии возрастает риск возникновения нарушений эндокринной системы и метаболизма.

3 степень

Масса тела превышает нормальные показатели на 50% и более. Ожирение переносится тяжело, человек страдает от одышки, плохо переносит физические нагрузки. Возникают осложнения — артроз суставов, инсульты, инфаркты.

ИМТ соответствует 36,0–40,9 для 25-летних людей и старше, и 35,0–39,9 для более молодого возраста (18–25 лет).

4 степень

Вес больше нормы в 2 раза и более. Это стадия встречается редко, поскольку больные просто не доживают до неё. Они обычно не покидают кровати, не могут передвигаться, одышка мучает даже в состоянии покоя. Нередко форма тела принимает монструозный характер, человек напоминает монстра с бесформенным телом, состоящего из гор жира.

ИМТ будет показывать 40,0 и выше для 18–25-летних людей и 41,0 и выше для более старших.

Причины ожирения

Существует много причин, вызывающие это заболевание, — от переедания до гормональных нарушений. Поэтому выделяют две основные группы ожирения:

Экзогенное

Виды экзогенного ожирения:

  • Алиментарно-конституциональное ожирение. Основные причины — гиподинамия, культ еды (переедание, неправильное питание, увлечение фастфудом), стрессы, депрессии. Оно относится к семейным заболеваниям. В этих семьях обычно все домочадцы имеют одну из степеней ожирения. А также этот вид характерен для женского пола, особенно женщин, перешагнувших 40-летний рубеж. Происходит нарушение энергетического баланса. Вся энергия, которая поступает в организм, полностью не расходуется, а откладывается в виде жировой ткани.
  • Экзогенно- конституциональное ожирение. Носит прогрессирующий характер. Ему подвержены люди с сидячей работой и любители фастфуда. Но оно отличается от предыдущего тем, что не носит наследственный характер и не является следствием какой-либо болезни.
  • Висцеральное ожирение. Жировая ткань откладывается не в подкожном слое, а локализуется вокруг внутренних органов. Ему подвержены как мужчины, так и женщины. «Пивной живот» относится именно к этому типу. Оно труднее поддаётся лечению и провоцирует диабет, поскольку связано с нарушением обменных процессов в организме.

Эндогенное

Эндогенные виды ожирения следующие:

  • Церебральное ожирение. Возникает вследствие травмы, воспалений и новообразований (злокачественного и доброкачественного характера) головного мозга. Не является наследственной болезнью.
  • Эндокринное ожирение. Возникает на фоне дисфункции гормональной системы, при болезнях гипофиза, гипофункции щитовидной и половых желез. Также не носит наследственного характера.

Лечение ожирения

Подход к лечению ожирения зависит от степени заболевания.

Ожирение 1 степени

Для лечения ожирения 1 степени используют комплекс мер:

  • Диета. Снижают суточную калорийность рациона, уменьшают потребление углеводов и липидов. Питаются дробно, заменяют животные жиры растительным маслом.
  • Физические упражнения. Здесь важна регулярность — нельзя давать себе лениться. Подбирают комплекс упражнений и начинают с 3–5 повторений, постепенно увеличивая количество повторений и упражнений. Процесс похудения займёт много времени, на быстрый результат надеется не стоит.
  • Народная медицина. А также восстановить нормальный вес поможет народная медицина. Например, ежедневно пьют настой из имбиря. Берут 50 г свежего корня имбиря, измельчают его и заливают 1 л кипятка. Туда же добавляют половину лимона, нарезанного на дольки, и немного свежей мяты. Оставляют настояться и пьют по 1 стакану перед едой.

Важно отметить, что при ожирении назначается врачом лечебная диета — стол №8, с которым можно ознакомиться из видео:

Ожирение 2 степени

При 2 степени ожирения также назначают:

  • Диетотерапию, но она будет более строгая. Диетолог подберёт малокалорийный рацион, в котором основными продуктами будут овощи и фрукты.
  • Ежедневные физические упражнения, специалист может направить на лечебную физкультуру, учитывая возраст и состояние здоровья больного.
  • Фитотерапию. Используют травы, которые создают эффект насыщения и снижают аппетит, так как в желудке они разбухают. Это семена льна или дягиль лекарственный. Также эффективны мочегонные средства — брусничный лист, корень петрушки.

Ожирение 3 степени

При 3 степени ожирения сначала проходят обследование — сдают кровь на гормоны и сахар и с помощью врача выявляют причину, которая провоцирует набор лишнего веса. Применяют:

  • Диету и разгрузочные дни, ограничивают в рационе углеводы и сахар. Питаются дробно, уменьшая порции.
  • Физические нагрузки. Их выполняют в умеренном темпе на начальном этапе. Начинают с утренней зарядки, ходьбы на короткие расстояния. Более активно занимаются, когда будет существенно сброшен вес.
  • Медикаментозное лечение. Лечение лекарственными средствами назначает только специалист.

При 3 степени ожирения больной не справится самостоятельно и только в тандеме с врачом добьётся положительного эффекта от лечения.

Ожирение 4 степени

При 4 степени лечение проходит под наблюдением лечащего врача. Кроме диеты, физических упражнений, лечения сопутствующих болезней, используют хирургическое вмешательство:

  • Липосакцию — удаляют излишек жировой ткани, если нависает угроза над жизнью пациента. В результате операции снижается нагрузка на жизненно важные органы.
  • Вертикальную гастропластику — вертикально разделяют желудок на две части. После операции верхняя часть желудка становится меньше по объёму, а следовательно, быстрее заполняется едой и наступает скорее насыщение.
  • Гастрошунтирование, при котором изолируют малую часть желудка. В результате больной получает меньше еды, но после операции необходимо употреблять витамины и минеральные вещества в течение всей жизни.
  • Билиопанкреатическое шунтирование. Удаляют часть желудка. И также как и в предыдущем случае необходим приём витаминов и минералов всю жизнь.

Медикаментозный метод лечения при 4 степени назначают редко, так как организм находится в тяжёлом состоянии. Человек с такой стадией считается тяжелобольным, у которого поражены все жизненно важные органы.

Ожирение печени и его лечение

Жировой гепатоз — одно из распространённых заболеваний этого вида, при котором происходит перерождение ткани печени в жировую.

Причины

Основными причинами являются:

  • злоупотребление жирной пищей и алкоголем;
  • нарушение обменных процессов;
  • недостаток витаминов и белков в рационе;
  • хронические отравления веществами.

Развитие гепатоза

На ранних стадиях развития заболевание, особенно вызванное эндокринными нарушениями, может себя не проявлять долгое время. Больные обычно жалуются на расстройство пищеварения, тошноту, рвоту. При прогрессивном заболевании наблюдается желтуха, которая сопровождается зудом кожи. У больных увеличивается печень.

Поскольку первоначальные симптомы характерны для разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта, обязательно стоит посетить специалиста и пройти обследование для установления точного диагноза и назначения оптимального варианта лечения.

Главная задача — найти фактор, который спровоцировал жировой гепатоз. Поэтому больному надо быть готовым отказаться от вредных привычек или уйти с вредного производства.

Лечение ожирения печени

Во время лечения, а также после него человек должен придерживаться строгой диеты. Из рациона исключают все жирные продукты — мясные, рыбные, молочные, а также консервы, копчёности, сдобу и жареные блюда. И, конечно, стоит забыть о любом употреблении алкогольных напитков.

Помимо диеты, врач может назначить витаминный курс или медикаментозную терапию. В некоторых случаях принимать лекарственные средства придётся до конца жизни. А также уделяют особое внимание липидному обмену, в случае необходимости корректируют его противохолестериновыми препаратами.

Лечение ожирения печени народными средствами

В народной медицине есть несколько рецептов, которые помогают печени освободиться от жировой ткани:

  • Настой шиповника. 100 г сухих плодов шиповника засыпают в термос и заливают кипятком, настаивают 8 часов. Пьют настой по 200 мл 3 раза в день.
  • Абрикосовые косточки. В день съедают не более 6 ядрышек косточек абрикоса, они предотвращают накопления жира в печени. Однако не стоит ими увлекаться, так как в них содержится небольшое количество цианида.
  • Лимонные косточки. Способствуют восстановлению клеток печени. Для этого их необходимо измельчить и смешать с равным количеством мёда. Принимают по 1 чайной ложке натощак.

Профилактика ожирения

Ожирение — опасное заболевание, поэтому лучше его предупредить, чем бороться с ним долгое время. Особенно это актуально для лиц, находящихся в зоне риска. Это:

  • люди, у которых родители страдают от избыточной массы тела;
  • люди, ведущие малоактивный образ жизни в силу профессии;
  • любители хорошо покушать;
  • люди с болезнями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта;
  • люди, принимающие лекарства — гормональные, контрацептивы и психотропные средства.

Профилактические меры:

  • Ограничить потребление пищевой соли, легкоусвояемых углеводов. Следить за количеством потребляемой пищи.
  • Ограничить потребление алкогольных напитков, которые возбуждают аппетит и снижают чувствительность насыщения.
  • Вести активный образ жизни, который помогает сжечь килокалории.
  • Улучшить психоэмоциональное состояние. Поскольку стрессы, депрессии, негативные эмоции человек обычно «заедает» пищей.
  • Своевременно лечить сопутствующие заболевания — сахарный диабет, дисфункцию щитовидки.

Видео: Причины ожирения и его лечение

В следующем видео предлагается узнать о проблемах людей, страдающих ожирением, а также ознакомиться с лечением заболевания:

Использованные источники: domadoktor.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Хирургические лечения ожирения

  Доктор увайдов ожирение

Ожирение

Еще одним параметром, применяемым для количественной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывается по формуле:

ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.

Например, при росте 1,8 м и весе 70 кг ИМТ составляет 70/1,82 = 70/3,24 = 21,6 кг/м2. Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27,5 кг/м2, выраженное ожирение — если ИМТ > 40 кг/м2.

Ожирение часто сочетается с различными заболеваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезные физиологические нарушения, даже если не сопровождается явными сопутствующими заболеваниями. Повышаются потребление кислорода, образование углекислого газа и альвеолярная вентиляция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нормальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нарушения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыхательные пути начинают спадаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутриле-гочное шунтирование (см. также Клиническая анестезиология, книга 2, стр. 125-126).

При ожирении высока вероятность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточно редко. Синдром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика), наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гиперкапнией, цианозом, полицитемией, правожелудоч-ковой недостаточностью и сонливостью. У этих больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции дыхания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким храпом и сонным апноэ. Синдром сонного апноэ сопряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем послеоперационном периоде — обструкции верхних дыхательных путей.

Работа сердца увеличена, поскольку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необходимости кровоснабжать значительный объем жировой ткани. Повышение сердечного выброса (0,1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что сопряжено с высоким риском артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кровотока и вазоконстрикции в системе легочной артерии, что чревато легочной гипертензией и cor pul-monale.

Ожирению нередко сопутствуют различные нарушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, замедленная эвакуация и повышенная кислотность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрация печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удается охарактеризовать ее выраженность.

А. Предоперационный период: При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ значительно повышен риск аспирационной пневмонии. Следовательно, в премедикацию целесообразно включить H2 -блокаторы и метоклопрамид. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Большая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения лекарственных препаратов.

В ходе обследования перед серьезным хирургическим вмешательством необходимо оценить резервные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого назначают рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, анализ газов артериальной крови, исследование функции внешнего дыхания. Классические симптомы сердечной недостаточности (например, отеки в области крестца) часто бывает достаточно трудно идентифицировать. АД следует измерять манжеткой соответствующего размера (ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности; см. также Клиническая анестезиология, книга 1, рис. 6-10). Следует также проверить типичные места катетеризации вен и артерий, чтобы заранее предвидеть возможные технические трудности.

Выполнению регионарной анестезии препятствует утрата четких анатомических ориентиров, затруднения при укладывании больного в необходимое положение и большая толщина подкожно-жирового слоя.

Чтобы осуществить блокаду, часто приходится использовать нестандартное оборудование и методику.

Необходимо подчеркнуть, что высок риск трудной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, сужения просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбородка и груди.

Б. Интраоперационный период: Вследствие высокого риска аспирации при индукции анестезии следует применять анестетики, действие которых развивается быстро. Принудительная масочная ИВЛ с высоким дыхательным объемом обеспечивает лучшую оксигенацию, чем поверхностное самостоятельное дыхание. Если риск трудной интубации высок, то настоятельно рекомендуется выполнить

интубацию в сознании с помощью фибробронхо-скопа в плановом порядке. Поскольку ожирение значительно затрудняет аускультацию легких, для подтверждения правильного положения эндотра-хеальной трубки целесообразно использовать капнографию. Для профилактики гипоксемии может потребоваться применение высокой FiO2, особенно в положении больного на животе, литотомическом или Тренделенбурга. Хирургические манипуляции на верхнем этаже брюшной полости усугубляют дыхательные нарушения и, препятствуя венозному возврату, могут привести к снижению АД. ПДКВ повышает давление в легочной артерии, что может иметь высокую клиническую значимость при выраженном ожирении.

При ожирении ингаляционные анестетики подвергаются метаболической деградации более интенсивно, что особенно касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана. Этот феномен в сочетании с предрасположенностью к гипоксии позволяет объяснить увеличение частоты галотановых гепатитов при ожирении. Ингаляционные анестетики так медленно распределяются в жировой ткани, что их депо в ней не оказывает существенного влияния на пробуждение даже после длительных вмешательств.

Если судить теоретически, то чем больше жировой ткани, тем выше объем распределения для жирорастворимых лекарственных препаратов (например, для бензодиазепинов и опиоидов). Следовательно, при ожирении для достижения терапевтической концентрации жирорастворимого препарата в плазме придется ввести большую нагрузочную дозу, чем более худому больному с тем же идеальным весом. Такие рассуждения являются основанием для расчета нагрузочной дозы некоторых препаратов исходя из реального веса. Поддерживающие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить реже, потому что их клиренс снижен вследствие большого объема распределения. Напротив, у водорастворимых препаратов (например, миоре-лаксанты) объем распределения ограничен и не включает жировую ткань. Дозу этих препаратов во избежание передозировки следует рассчитывать исходя из идеального веса. Отметим, что клиническая практика не всегда подтверждает вышеприведенные теоретические построения.

О технических трудностях при регионарной анестезии упоминалось выше. Хотя потребности в местных анестетиках при эпидуральной и спинномозговой анестезии прогнозировать довольно трудно, при ожирении доза обычно на 20-25% ниже обычной из-за значительного количества жира в эпидураль-ном пространстве и расширенных эпидуральных вен. При высоком уровне блокады высока вероятность дыхательных нарушений. В послеоперационном периоде постоянная эпидуральная анальгезия эффективно устраняет боль и снижает частоту легочных осложнений.

В. Послеоперационный период: При выраженном ожирении наиболее распространенным послеоперационным осложнением является дыхательная недостаточность. Факторы риска послеоперационной гипоксии: гипоксия в предоперационном периоде; торакалъные операции; операции на верхнем этаже брюшной полости (особенно при продольных разрезах). Экстубация возможна только после полного прекращения действия миорелаксантов и адекватного пробуждения. Интубационная трубка должна оставаться в трахее до тех пор, пока не останется никаких сомнений в способности больного обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный объем. Это не означает, что всем больным с ожирением следует проводить ИВЛ до утра. Если больного экстубировали на операционном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему необходимо проводить ингаляцию кислорода. Модифицированное сидячее положение, когда головной конец кровати поднят под углом 45°, позволяет уменьшить давление на диафрагму и улучшить вентиляцию и оксигена-цию. Риск гипоксии сохраняется в течение нескольких дней после операции, и в этот период необходимо обеспечить ингаляцию кислорода. К другим распространенным послеоперационным осложнениям относятся раневая инфекция и эмболия легочной артерии.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

Статьи по теме